Приложение 1. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя (Рекомендуемый образец)

Заявление

о рассмотрении возможности использования донного грунта

для обеспечения муниципальных нужд или его использования

в интересах заявителя

___________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное

(при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН,

для физического лица, в том числе индивидуального

предпринимателя, - фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное ______________________________________________________________________

(указать вид документа)

Зарегистрированного _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения _____________________________________________________________

Паспорт ___________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания __________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ________________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

___________________________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического

лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) нотариуса, округ)

"__" _______ ____ г., N в реестре ______________

по иным основаниям ________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу рассмотреть возможность использования донного грунта извлеченного

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального

образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты

части водного объекта, используемого заявителем для производства работ,

площадь акватории в км2, вид работ, объемы извлекаемого донного грунта)

Нужное отметить

Приложение:

а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от

имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;

в) заключение территориального органа Федерального агентства по

недропользованию об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся

к общераспространенным полезным ископаемым;

г) заключение территориального органа Федерального агентства водных

ресурсов об основаниях проведения дноуглубительных и других работ,

связанных с изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых

получен донный грунт.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ____________ 20__ г."__" ч "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

__________________________/_____________________________________/

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП