Противопоказания к оперативному вмешательству при камнях почек

Наличие признаков острой мочевой инфекции (повышение температуры тела, лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы, пиурия).

- Рекомендуются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) и гибкая уретерореноскопия (УРС) в качестве методов лечения пациентов с камнями почек размером < 2 см. При камнях > 2 см рекомендуется выполнение ПНЛ [221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: с учетом сопоставимой безопасности всех методов лечения камней нижней группы чашечек, окончательное решение принимается совместно с пациентом при условии информирования последнего о всех преимуществах и недостатках методов. При крупных камнях (> 20 мм) лечение следует начинать с ПНЛ, поскольку ДЛТ в таких случаях зачастую требует многократных сеансов и сопряжена с риском обструкции мочеточника (колика, "каменная дорожка"), что может потребовать дополнительных вмешательств.

- Перед выполнением гибкой УРС рекомендуется установка катетера-стента в ВМП пациентам с камнями почек с целью пассивной дилатации мочеточника и облегчения проведения вмешательства, повышения показателя полного удаления камней и снижения частоты осложнений [212, 213].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: предварительная установка катетера-стента в верхние мочевыводящие пути улучшает результаты гибкой УРС.

- Рекомендуется использование многоразовых и одноразовых гибких уретерореноскопов для выполнения гибкой УРС пациентам с камнями почек [232, 233, 234, 235, 236, 237].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: учитывая более благоприятные асептические характеристики одноразовых гибких уретерореноскопов, использование последних предпочтительно у пациентов, инфицированных вирусом ВИЧ, гепатита C, туберкулезом, а также у пациентов с высоким риском развития инфекционных осложнений.

- Не рекомендуется гибкая УРС в качестве метода лечения первой линии у пациентов с камнями почек > 2 см в связи с высоким риском повторных вмешательств [221, 222, 223].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ряд исследований свидетельствуют о том, что гибкая УРС может выполняться для лечения камней почки с эффективностью, сопоставимой с ПНЛ, однако эффективность гибкой УРС достоверно ниже при камнях более 3 см [239, 240, 241, 242, 243]. Гибкая УРС может быть методом лечения камней почек первой линии, если выполнение ПНЛ невозможно. Вместе с тем она может выполняться с успехом в центрах с большим опытом применения данного метода [244]. Преимуществами гибкой УРС являются низкая травматичность, низкий риск таких осложнений, как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре [226]. В недавно проведенном систематическом обзоре, в котором оценивали лечение камней почки размером > 2 см, итоговая частота полного удаления камня составила 91%, в среднем проводилось 1,45 вмешательства на пациента [189, 245, 246].

- Рекомендуется пациентам с камнями почек при выполнении гибкой УРС использовать "страховую" струну-проводник с целью обеспечения безопасности уретерореноскопии [194, 195, 196].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется перед выполнением гибкой УРС устанавливать в мочеточник кожух мочеточниковый с гидрофильным покрытием, обеспечивающий постоянный отток ирригационной жидкости пациентам с камнями почек с целью улучшения качества изображения и поддержания низкого внутрипочечного давления для профилактики инфекционных осложнений [247, 248, 249].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: с целью снижения риска повреждения мочеточника перед установкой кожуха рекомендуется выполнять предварительное стентирование на 5 - 14 дней

- Не рекомендуется рутинная установка мочеточникового катетера-стента у пациентов после неосложненной гибкой УРС (при полном удалении камней), так как она не улучшает исход лечения [215, 217, 218].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется установка мочеточникового катетера-стента у всех пациентов после осложненной гибкой УРС - травма мочеточника, резидуальные фрагменты, кровотечение, перфорация стенки мочеточника, ИМП, а также беременным пациенткам и пациентам с единственной почкой с целью снижения риска послеоперационных осложнений [215, 217, 218].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется выполнение ПНЛ у пациентов с камнями почек в положении пациента как на животе, так и на спине ввиду сопоставимой эффективности и безопасности. Выбор "укладки" пациента на операционный стол зависит от предпочтений хирурга и соматического статуса пациента [250, 251, 252].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: преимуществом выполнения ПНЛ в положении пациента на спине, являются прямой доступ анестезиолога к верхним дыхательным путям, а также более комфортная для хирурга возможность одновременного осуществления ретроградного доступа к ВМП.

- Рекомендуется для увеличения эффективности ПНЛ выполнять пункцию ЧЛС под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем [253, 254].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: помимо снижения лучевой нагрузки на пациента, преимуществами пункции под ультразвуковым контролем являются: более короткое время пункции, более высокий процент успешных пункций, меньшая кровопотеря и частота осложнений, включая повреждение соседних органов.

- Рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические или лазерные урологические аппараты (гольмиевые, тулиевые и тулиевые волоконные) и/или литотрипторы для проведения контактной литотрипсии при ПНЛ у пациентов с камнями почек. Лазерная литотрипсия вызывает более низкий риск миграции камней, чем пневматическая литотрипсия [202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 255].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: при проведении стандартной ПНЛ предпочтение должно отдаваться ультразвуковой и пневматической литотрипсии, а при проведении мини ПНЛ - лазерной литотрипсии.

- Рекомендуется выполнять бездренажную ПНЛ пациентам с камнями почек при условии отсутствия интраоперационных осложнений и отсутствия резидуальных камней с целью сокращения времени пребывания пациента в стационаре [256, 257, 258].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется антибактериальная профилактика пациентам с камнями почек после выполнения ПНЛ с целью снижения риска инфекционных осложнений [259].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: после курса лечения необходимо выполнить повторное микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены.

- Рекомендуется получение экстренной консультации врача-хирурга соответствующего профиля при повреждении органов грудной клетки или брюшной полости в ходе выполнения ПНЛ пациентам с камнями почек с целью определения дальнейшей тактики лечения [260, 261].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: определение дальнейшей тактики лечения пациента с повреждением смежных органов осуществляется врачом-хирургом вместе с врачом-урологом в условиях хирургического стационара.

- Рекомендуется выполнение эмболизации почечных сосудов в экстренном порядке пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения [262, 263, 264].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется выполнение экстренной нефрэктомии по жизненным показаниям при невозможности выполнения эмболизации почечных сосудов пациентам с нестабильной гемодинамикой и острой анемизацией на фоне неконтролируемого интра- или послеоперационного кровотечения, возникшего в процессе или после выполнения ПНЛ с целью остановки кровотечения [260, 261].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: ввиду потенциального риска нефрэктомии после выполнения ПНЛ, пациентам с единственной почкой рекомендуется выполнять ПНЛ только в стационарах, где имеется возможность проведения экстренной эмболизации почечных сосудов и гемодиализа.

- Рекомендуется выполнение лапароскопической или открытой операции у пациентов с камнями почек, если неоднократные эндоурологические операции (ПНЛ, гибкая УРС, ДЛТ) оказались неэффективными [142, 143, 265, 266, 267, 268, 269, 270].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: лапароскопическую или открытую операцию по поводу камней почки проводят в редких случаях, когда ДЛТ, ПНЛ или гибкая УРС оказались неэффективными либо имеют низкие шансы на успех.