3.2 Хирургическое лечение

Суть любого оперативного вмешательства при ДГПЖ - устранение механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала. В последние годы, в дополнение к исторически сложившимся открытой аденомэктомии и монополярной трансуретральной резекции гиперплазии простаты, все большую популярность приобретают малоинвазивные операции с использованием биполярных и лазерных технологий. Несмотря на активное внедрение в клиническую практику фармакотерапии ДГПЖ, доля пациентов, подвергаемых оперативному лечению (в частности - трансуретральной резекции простаты) увеличилась с 22.9% в 1988 г. до 42.9% в 2008 г. [94]. В среднем 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания [95], а риск развития острой задержки мочи увеличивается с достижением 70 лет в 5 раз [96].

Показания к оперативному лечению ДГПЖ [2, 4, 97]:

- рецидивирующая задержка мочеиспускания;

- выраженная инфравезикальная обструкция;

- камни мочевого пузыря;

- интермиттирующая макрогематурия;

- гидронефроз, обусловленный ДГПЖ, с или без ХБП;

- большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания);

- неэффективность предшествующей медикаментозной терапии.

Относительным показанием к операции является наличие "средней доли", присутствие которой, как известно, существенно снижает вероятность успеха медикаментозной терапии.

Увеличение простаты, даже весьма выраженное, не сопровождаемое тяжелой симптоматикой, не является показанием к выполнению оперативного вмешательства, но в то же время это один из факторов прогрессии заболевания.

В арсенале современного уролога имеются множество различных высокоэффективных хирургических методик. Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у пациентов с ДГПЖ:

- моно- или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП, БиТУРП);

- моно- или биполярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП);

- Лазерная энуклеация/вапоризация/вапорезекция гиперплазии простаты гольмиевым, тулиевым, "зеленым" или диодным лазерными урологическими аппаратами (HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP);

- Трансуретральная энуклеация предстательной железы биполярной петлей - (TUEB);

- открытая и эндовидеохирургическая простатэктомия;

- множество минимально-инвазивных операций.

С учетом имеющихся в литературе данных долгосрочных наблюдений, в качестве эталона для оценки эффективности малоинвазивных оперативных методов лечения ДГПЖ должны выступать ТУРП и чреспузырная/позадилонная простатэктомия [97].

Метаанализ 23 современных КИ, сравнивающих функциональные результаты и осложнения после ТУРП, БиТУРП, ТУВП и HoLEP по поводу ДГПЖ с максимальной длительностью наблюдения 5 лет, показал статистически сопоставимую эффективность и безопасность данных методик, а выбор метода оперативного лечения для каждого пациента должен быть индивидуальным и зависеть от его клинического статуса [98 - 104].

Необходимо отметить, что в особенно тяжелых случаях декомпенсированной ДГПЖ при выраженной хронической задержке мочеиспускания, тяжелой ХБП и других состояниях возможно выполнение "двухэтапного лечения". При этом первым этапом является суправезикальная деривация мочи (цистостомия), позволяющая в последующем назначить пациенту специфическую терапию по восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и устранению клинических проявлений ХБП. Позднее выполняется "отсроченная операция" по удалению аденоматозных узлов одним из перечисленных выше способов. Система скрининга заболеваний предстательной железы, приведенная нами в начале данной главы, существенно сократила количество пациентов, нуждающихся в "двухэтапном лечении".

- Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) рекомендуется пациентам, имеющим показания к оперативному вмешательству и объем простаты от 30 до 80 см³ с целью уменьшения симптоматики и улучшения качества жизни [102, 105].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: в некоторых медицинских организациях, располагающих большим опытом выполнения ТУРП, верхняя граница объема простаты, подлежащей ТУРП, может повышаться до 120 см³. Метод эффективен у 80% пациентов. Результатом этой операции является увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение балла IPSS на 70% и балла QoL на 69%. Количество остаточной мочи уменьшается на 77% [98].

ТУР предстательной железы многие годы считается "золотым стандартом" оперативного лечения ДГПЖ размерами до 80 см³.

В зависимости от объема удаленной ткани простаты следует различать следующие виды ТУРП:

- "псевдо-ТУР" (удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани - 10 - 20% объема, не более 10 - 15 г) преимущественно из области шейки мочевого пузыря, или часть средней доли ДГПЖ (создание "мочевой дорожки");

- "парциальная ТУР" (удаляется 30 - 80%). В зависимости от объема резекции "парциальную ТУР" подразделяют на "паллиативную ТУР" и "субтотальную ТУР";

- "тотальная ТУР" (трансуретральная простатэктомия): удаляется практически 90 - 100% объема гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции.

Радикальность выполнения ТУРП определяет риск необходимости повторного вмешательства. В среднем этот риск составляет 1 - 2% в год. На примере более чем 20 000 пациентов было продемонстрировано, что повторная операция (повторная ТУРП, уретротомия или резекция шейки мочевого пузыря) потребовалась 5,8, 12,3 и 14,7% пациентов через 1 год, 5 и 8 лет наблюдения [99].

Осложнения ТУРП:

Смертность после ТУРП на сегодняшний день составляет всего 0,1%. Тогда как доля осложнений до сих пор остается значительной и составляет 11,1% и увеличивается с объемом предстательной железы [100].

К интра- и ранним послеоперационным осложнениям относятся:

- ТУР-синдром может развиться в 0,8 - 1,4%. Частота его возникновения увеличивается с объемом простаты [101];

- Кровотечение, требующее переливания крови, достигает 2,9% [101];

- Гемотампонада мочевого пузыря может развиться в 4,9% [98];

- Инфекционные осложнения достигают 22%;

- ОЗМ наблюдаются в среднем в 4,5%;

Отдаленные осложнения [98]

- ретроградная эякуляция после ТУРП встречается в среднем у 65,4% пациентов;

- склероз шейки мочевого пузыря наблюдается у 4,7%;

- стриктура уретры может возникнуть у 3,8%;

- эректильная дисфункция развивается у 6,5%;

- недержание мочи встречается в 2%.

- Биполярная ТУРП рекомендуется пациентам, имеющим показания к оперативному вмешательству и объем простаты от 30 до 80 см³, для уменьшения симптоматики и улучшения качества жизни [102].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Показания к выполнению биполярной ТУРП совпадают с таковыми для стандартной ТУРП. Техника выполнения оперативного вмешательства идентична монополярной трансуретральной резекции простаты. Отличие "стандартной" и "биполярной" ТУРП состоит в том, что биполярная операция выполняется в физиологическом растворе (NaCl 0,9%), и энергия не проходит через тело пациента, распространяясь между двумя полюсами на петле (истинная биполярная резекция) или петлей и тубусом резектоскопа (псевдобиполярная резекция). У биполярной резекции более выраженный коагуляционный эффект и более высокий профиль безопасности у пациентов с повышенной кровоточивостью и/или использующими кардиостимуляторы. Отдельные публикации, посвященные сравнению ближайших и отдаленных результатов операции, не выявили статистически значимой разницы между биполярным и монополярным вариантом выполнения ТУРП [102 - 104].

Осложнения БиТУРП имеют более благоприятный профиль нежели ТУРП в связи с отсутствием ТУР-синдрома, более низкую кровопотерю и частоту возникновения гемотампонады [98, 102 - 105].

- Трансуретральная инцизия простаты (ТУИП) рекомендуется пациентам, имеющим показания к оперативному вмешательству, объем простаты < 30 см³ и без средней доли для уменьшения симптоматики и улучшения качества жизни [106].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Обязательным условием для выполнения этой операции является отсутствие "средней доли" и объем простаты < 30 см³ с учетом большего числа проведенных КИ с установленным порогом объема простаты до 30 см³, однако в трех исследованиях объем простаты был до 60 см³. Эффективность ТУИП сопоставима с ТУРП, однако имеет более низкую частоту осложнений (отсутствие ТУР-синдрома, низкий риск кровотечений), но следует помнить, что по данным метаанализа 6 КИ, повторное оперативное лечение более чем в два раза чаще выполняется после ТУИП (18,4%), чем после ТУР ПЖ (7,2%) [106].

- Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная) рекомендуется пациентам, имеющим показания к оперативному вмешательству и объем простаты > 80 см³ для достижения стойкой ремиссии и снижения частоты осложнений [107 - 112].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При высокой эффективности этот вариант оперативного вмешательства наиболее инвазивный и сопряжен с более высоким риском осложнений по сравнению с ТУРП. В долгосрочной эффективности данной операции сомнений нет, что демонстрируют несколько КИ [107 - 110].

Эффект операции стойкий, рецидивы регистрируются очень редко и в основном являются "ложными" (обусловлены разрастанием резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной в ходе первой операции.

Смертность после открытой аденомэктомии составляет < 1%, частота гемотрансфузии - 7 - 14% [111], вероятность недержания мочи - до 10%, склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6% пациентов [112].

Одним из главных условий оказания качественной хирургической помощи пациентам с ДГПЖ является минимизация инвазивности и осложнений при высокой эффективности. Альтернативой открытой аденомэктомии при объеме простаты > 80 см³ явилась трансуретральная энуклеация гиперплазии простаты, которая стала возможна с внедрением в клиническую практику современных лазерных технологий и биполярных инструментов. Данные операции обладают сопоставимой с открытой аденомэктомией эффективностью и меньшим риском осложнений [109, 113 - 118].

- Трансуретральная энуклеация простаты лазером (HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP) рекомендуется пациентам с объемом простаты > 80 см³, является методом первой линии и предпочтительна у пациентов, принимающих антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты без возможности их отмены, для снижения частоты осложнений [112].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Техника выполнения этих операций имеет свои особенности и требует специального обучения, так как наиболее важным фактором высокой эффективности и снижения частоты осложнений является опыт хирурга [119 - 121]. Следует отметить, что большинство публикаций на эту тему освещают методику HoLEP.

- Трансуретральная энуклеация предстательной железы биполярной петлей (TUEB) рекомендуется пациентам, имеющим показания к оперативному вмешательству и объем простаты от 30 до 80 см³, а также пациентам, принимающим антикоагулянты или ингибиторы агрегации тромбоцитов без возможности их отмены для уменьшения симптоматики и улучшения качества жизни [116].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Современные лазерные и биполярные технологии позволяют выполнять не только эффективную эндоскопическую аденомэктомию, но вапоризацию/резекцию простаты, сопоставимую с ТУРП по кратко- и среднесрочным результатам лечения. К таким методам относятся вапоризация с использованием гольмиевого, тулиевого, "зеленого" и диодного лазеров, а также биполярных систем. Эти методы считаются альтернативными ТУРП. Следует отметить, что в последние годы в литературе встречается все меньше публикаций относительно данных методов, что связано с возросшим опытом применения более радикальных операций - энуклеаций гиперплазии простаты. Так, последняя публикация относительно гольмиевой вапорезекции была в 2004 году, однако она сопоставима с ТУРП по средне- и долгосрочным результатам и имеет лучший профиль безопасности. Результаты ряда клинических исследований, сравнивающих вапоризацию "зеленым" лазером с ТУРП не выявили существенной разницы, тогда как профиль безопасности ее применения у пациентов, принимающих антикоагулянты, был выше [122 - 124]. Вапоризация тулиевым лазером также показала сопоставимую с ТУРП эффективность при меньшей кровопотере и частоте повторных операций [125, 126].

- Трансуретральная игольчатая радиочастотная абляция предстательной железы рекомендуется пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к проведению более масштабных вмешательств для уменьшения симптомов и снижения потребности в последующих курсах лечения [127].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы менее эффективна, чем ТУРП, однако не требует госпитализации пациента и общего обезболивания при проведении вмешательства. Частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция) после игольчатой абляции крайне низкая. Послеоперационная задержка мочи наблюдается в 13,3 - 41,6% случаев и продолжается 1 - 3 дня; в течение недели 90 - 95% пациентов не нуждаются в катетере. Балл IPSS уменьшается на 50%, а максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года после операции [127, 128].

- Ректальная гипертермия при заболеваниях мужских половых органов (трансуретральная микроволновая термотерапия) рекомендуется пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к проведению более масштабных вмешательств для уменьшения симптомов и снижения потребности в последующих курсах лечения [129].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Физическая основа метода - коагуляционный некроз ткани простаты, которая нагревается до 45 °C антенной, помещаемой в простатический отдел уретры. Длительная катетеризация необходима в 25% случаев. Эта малоинвазивная методика сравнима по эффективности с ТУРП в отношении симптоматического эффекта, характеризуется меньшей морбидностью, но менее выраженной положительной динамикой в отношении скорости потока мочи и риском повторных вмешательств [128, 129].

- Простатические стенты рекомендуется применять у пациентов с противопоказаниями к оперативному вмешательству для устранения симптомов заболевания. Они могут быть альтернативой дренированию мочевого пузыря постоянным уретральным катетером или самокатетеризации [130].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Простатические стенты могут быть постоянными и временными и, будучи эндоскопически помещенными в простатический отдел мочеиспускательного канала, расширяют его просвет. Метаанализ результатов их применения свидетельствует, что у 16% пациентов эффективность применения стентов может быть признана неудовлетворительной в первые 12 мес. после установки. Основная причина - произвольная миграция стента (37%) и рецидив инфравезикальной обструкции (14%). В течение первых 5 лет после установки стенты оказываются неэффективными приблизительно у 1/3 пациентов [130].

- Эндоваскулярная эмболизация простатических артерий рекомендуется пациентам с абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству для уменьшения выраженности симптомов и улучшения результатов лечения [132].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: принцип метода основан на снижении артериального притока к предстательной железе, что приводит к достаточно быстрому уменьшению ее объема и снижению выраженности симптомов нижних мочевых путей. В условиях рентгеноперационной производится селективная эмболизация простатических артерий микрочастицами диаметром от 45 - 700 мкм. По данной методике имеются систематическое ревю и метаанализ [131, 132]. С апреля 2018 года Эндоваскулярная эмболизация простатических артерий (ЭПА) входит в перечень методов, рекомендованных для лечения ДГПЖ в Великобритании, по данным NICE (National Institute for Health and Care Excellence) [133]. В августе 2016 года FDA (Food and Drug Administration) одобрила проведение ЭПА в США [134].

- Эндовидеохирургическую аденомэктомию (ЭА) рекомендуется использовать у пациентов с объемом простаты > 80 см³ как альтернативу открытой аденомэктомии [136].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: эндовидеохирургическая аденомэктомия может быть выполнена лапаро- и экстраперитонеоскопически, а также робот-ассистированно [135]. Являясь альтернативой открытой аденомэктомии, ЭА показывает сопоставимые в ней функциональные результаты при меньшей кровопотере, длительности госпитализации и катетеризации [137, 138]. В ряде случаев, когда инфравезикальная обструкция, обусловленная ДГПЖ, сопровождается камнями и дивертикулами мочевого пузыря больших размеров, эндовидеохирургическая аденомэктомия является безопасной и эффективной альтернативой открытой аденомэктомии [138].