Приложение 4. Свидетельство о применении к морскому, речному судну санитарных мер

Центр госсанэпиднадзора

Минздрава России

Порт __________________

"__" ______ 200_ г.

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ПРИМЕНЕНИИ К МОРСКОМУ, РЕЧНОМУ СУДНУ

САНИТАРНЫХ МЕР

На основании статьи 26 Международных медико - санитарных

правил (1969 г.) к морскому, речному судну _______________________

__________________________________________________________________

прибывшему в ___ ч ___ мин. "__"_____________ 200_ г.

в пункт пропуска _________________________________________________

маршрутом ________________________________________________________

из _______________________________________________________________

(название порта, пункта, государства)

применены следующие меры: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Морскому, речному судну _______________________________________

предоставлено с ___ ч ___ мин. "__" __________ 200_ г.

право свободных сношений с портом.

Главный государственный

санитарный врач

по _______________________________________________________________

(наименование территории, ведомства)

М.П. _______________ Фамилия, инициалы

(подпись)

Номер регистрации ______

Дата "__" _______ 200_ г.