3.3. Лучевая терапия

Показания к ЛТ при злокачественных опухолях СЖ:

1. неоперабельность новообразования на первом этапе без выраженных косметических или функциональных дефектов;

2. прорастание опухолью окружающих тканей (основание черепа, мягкие ткани лица);

3. разрыв опухоли во время операции;

4. наличие опухолевых клеток по краю резекции [1, 4, 7, 29 - 32].

Послеоперационная ЛТ показана при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже неблагоприятных факторов:

1. вовлечение в опухолевый процесс лицевого нерва и сохранение его во время удаления образования;

2. большие размеры новообразования (более 4 см.);

3. прорастание опухолью окружающих тканей (основание черепа, мягкие ткани лица);

4. поражение глубокой доли околоушной СЖ;

5. разрыв опухоли во время операции.

6. наличие опухолевых клеток по краю резекции.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах проводится комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного лимфатического коллектора шеи с последующим иссечением лимфатических узлов и клетчатки шеи на стороне поражения.

Показания к ЛТ включают:

1. низкодифференцированный характер первичной опухоли;

2. наличие метастазов в области шеи;

3. проведение операции не в пределах здоровых тканей;

4. большой остаток опухоли после операции при невозможности его удаления;

5. наличие гистологических признаков агрессивного характера опухоли, к примеру, периневральная инвазия, типичная для аденокистозного рака;

6. инвазия опухоли в сосуды или лимфатические узлы;

7. местное экстрагландулярное распространение на мягкие ткани;

8. неоперабельность [4].

- Рекомендуется провести лучевую терапию (ЛТ) пациенту детского возраста со злокачественной опухолью СЖ только в следующих случаях:

- с паллиативной целью (при метастазах в кости, легкие);

- при невозможности проведения радикального удаления опухоли;

- при наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов после их удаления [4, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: большинство злокачественных опухолей СЖ не чувствительны к лучевой и химиотерапии, в связи с чем основной метод их лечения - радикальная онкохирургия. Тем не менее, для лечения злокачественных новообразований СЖ нередко используется комбинированный метод, с применением на первом этапе дистанционной гамма-терапии, а не только хирургический метод лечения. Однако, учитывая то, что злокачественные опухоли СЖ у детей, как правило, высокодифференцированные (мукоэпидермоидный рак, ацинозноклеточный рак) большинство специалистов считает, что на первом этапе необходимо проведение оперативного вмешательства, без предоперационной ЛТ. Комбинированный подход в лечении злокачественных опухолей СЖ объясняется невозможностью, у большого количества пациентов, провести радикальное удаление опухоли, учитывая принципы онкохирургии. Суммарная доза дистанционной лучевой терапии на первичный опухолевый очаг составляет 30 - 40 Гр. При наличии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов проводится также комбинированное лечение с включением в зону облучения регионарного коллектора шеи. Перспективным в настоящее время является применение "киберножа" для лечения нерезектабельных или рецидивных опухолей СЖ, имеющих большой объем. В случае вовлечения лицевого нерва в опухолевый процесс приходится выполнять его резекцию. В послеоперационном периоде, при отсутствии уверенности в радикальности проведенного оперативного вмешательства и в зависимости от морфологического ответа, возможно дополнительное облучение послеоперационного ложа опухоли до общей суммарной дозы 50 - 55 Гр., а также зон регионарного метастазирования до 40 Гр.