3.1. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение - основной метод лечения опухолей СЖ у пациентов детского возраста, оно должно выполняться врачами, имеющими специализацию "челюстно-лицевая хирургия" или "онкология". Проведение хирургического этапа лечения опухолей СЖ должно проводиться в специализированных центрах мультидисциплинарной командой специалистов, специализирующихся на соответствующих операциях

Цель лечения: выздоровление, улучшение выживаемости пациентов в запущенных стадиях.

Критерии для проведения хирургического лечения опухолей слюнных желез:

1. Согласие родителей или законных опекунов на проведение хирургического лечения;

2. Согласие пациента при достижении им возраста 15 лет;

3. Наличие заключения врача - детского онколога;

4. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций;

5. Отсутствие признаков течения тяжелой инфекции;

6. Отрицательный тест на беременность у девушек старше 12 лет.

Осложнения лечения опухолей слюнных желез у пациентов детского возраста:

1. парез мимической мускулатуры - наиболее часто носит временный характер при анатомической сохранности нерва и его ветвей во время операции при его невролизе, до 60% парезов восстанавливается в течение 3-х месяцев после оперативного вмешательства;

2. паралич мимической мускулатуры - наиболее часто поражаются фронтальная и маргинальные ветви, что связано с практическим отсутствием коллатералей;

3. слюнные свищи;

4. ушно-височный синдром Люси-Фрей (комплекс вегетативных расстройств в околоушной области: гипергидроз, покраснение, потепление и гиперестезия кожи. Обычно возникает у пациентов во время еды. Причина - послеоперационное рубцевание ушно-височного нерва и симпатических волокон, идущих к сосудам и потовым железам по механизму аберрантной регенерации);

5. деформации мягких тканей лица.

Необходимо отметить, что во многом процент осложнений зависит от размеров новообразования околоушной СЖ, его соотношения с основным стволом и ветвями лицевого нерва, опытом того лечебного учреждения, в котором оперируется пациент [4].

- Рекомендуется выполнить оперативный этап лечения, объем которого зависит от морфологического строения опухоли, стадии заболевания, локализации и количества опухолевых узлов и объема поражения лимфатического коллектора шеи [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: основным методом лечения как злокачественных, так и доброкачественных опухолей СЖ у пациентов детского возраста является хирургический метод.

- При доброкачественной опухоли околоушной СЖ оперативное вмешательство в объеме резекции железы/энуклеации проводится при [4, 5]:

- при расположении опухоли в одном из полюсов железы;

- небольших размерах образования.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При доброкачественной опухоли околоушной СЖ оперативное вмешательство в объеме субтотальной резекции железы с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва рекомендовано при [4, 5]:

- при расположении опухоли в одном из полюсов железы;

- небольших размерах образования.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется применение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга лицевого нерва. Его использование не приводит к уменьшению частоты парезов при первичных операциях по удалению доброкачественных образований, но сокращает время оперативного вмешательства [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При доброкачественной опухоли околоушной СЖ оперативное вмешательство в объеме паротидэктомии, в том числе с возможным пересечением ветвей лицевого нерва и его ветвей рекомендовано при [4, 5]:

- расположении опухоли в глоточном отростке околоушной слюнной железы;

- больших размерах опухоли;

- рецидиве заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при пересечении лицевого нерва при удалении доброкачественных образованиях выполнить одномоментную пластику лицевого нерва [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При плеоморфной аденоме операции в объеме энуклеации опухоли не рекомендуются даже при небольших размерах новообразования в связи с высокой частотой рецидивов и мультифокальном характере роста опухоли [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: индивидуальный подход необходим при лечении рецидивов плеоморфной аденомы, после нерадикальных оперативных вмешательств. Как правило, рецидивы развиваются медленно, представлены в виде мультифокального поражения и диагностируются спустя значительный промежуток времени после первичного хирургического вмешательства. Мультифокальность поражения, выраженный рубцовый процесс нередко затрудняют выделение и сохранение лицевого нерва и его ветвей при повторных оперативных вмешательствах. Лучевая терапия при рецидивах плеоморфной аденомы в послеоперационном периоде проводится при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже неблагоприятных факторов: 1) мультифокальное поражение; 2) наличие опухолевых клеток в крае резекции по данным планового гистологического исследования.

- При доброкачественной опухоли поднижнечелюстной СЖ рекомендовано ее удаление в фасциальном футляре подчелюстного треугольника; малые СЖ рекомендовано удалять не классически, а в зависимости от локализации и степени распространенности [4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано проведение хирургического этапа - как основного метода лечения пациентов со злокачественными новообразованиями слюнных желез [2, 13, 14, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: основным методом лечения злокачественных образований СЖ является хирургический. Следует отметить, что удаление злокачественных образований СЖ должно проводиться единым блоком с обязательным маркированием краев резекции и указанием в протоколе операции.

- При лечении пациентов с эпителиальными злокачественными опухолями при T1 - T2, N0 рекомендовано [24, 25]:

- резекция/субтотальная резекция ОСЖ с опухолью с выделением и сохранением ветвей лицевого нерва;

- не проводить профилактическую лимфодиссекцию всем пациентам, кроме пациентов с обнаруженными пораженными лимфоузлами внутри железы (в этой ситуации должна быть проведена лимфодиссекция шеи IA, IIA, IIB и III коллекторов), а также пациентов, у которых в плановом гистологическом исследовании выявлена опухоль с высоким потенциалом злокачественности (в этой ситуации должна быть проведена профилактическая лимфодисекция шеи на стороне поражения);

- при выявлении в плановом гистологическом исследовании опухолей с высоким потенциалом злокачественности (Hight-grade), положительных краев резекции или периневральной инвазии необходимо рассмотреть вопрос о проведении послеоперационной ДЛТ;

- при выявлении в плановом гистологическом исследовании опухолей с высоким потенциалом злокачественности рекомендовано проведение профилактической лимфодисекции шеи на стороне поражения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При лечении пациентов с этипелиальными злокачесвтенными опухолями при T1 - 2, N + M0 рекомендовано [24, 25]:

- полное хирургическое удаление первичной опухоли (субтотальная резекция околоушной слюнной железы с опухолью в плоскости лицевого нерва) в сочетании с шейной лимфодиссекцией на стороне поражения;

- при обнаружении пораженных лимфоузлов внутри железы - проведение лимфодиссекции шеи IA, IIA, IIB и III коллекторов;

- при выявлении в плановом гистологическом исследовании опухолей с высоким потенциалом злокачественности (Hight-grade), положительных краев резекции или периневральной инвазии - рассмотреть вопрос о проведении послеоперационной ДЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При лечении пациентов с эпителиальными злокачественными опухолями при T3 - 4a, N0 M0 рекомендовано [24 - 26]:

- удаление опухоли с субтотальная резекцией железы в плоскости лицевого нерва/паротидэктомия радикальная одномоментно с проведением нейропластики ветвей лицевого нерва с применением микрохирургической техники;

- при обнаружении пораженных лимфоузлов внутри железы - проведение лимфодиссекции шеи IA, IIA, IIB и III коллекторов;

- при выявлении в плановом гистологическом исследовании опухолей с высоким потенциалом злокачественности - проведение профилактической лимфодисекции шеи на стороне поражения;

- в послеоперационном периоде - проведение ДЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При лечении пациентов с эпителиальными злокачественными опухолями при T3 - 4a, N + M0 рекомендовано [24, 25]:

- удаление опухоли/паротидэктомия/паротидэктомия радикальная одномоментно с проведением нейропластики ветвей лицевого нерва с применением микрохирургической техники в сочетании с шейной лимфодиссекцией на стороне поражения;

- в послеоперационном периоде - проведение послеоперационной ДЛТ;

- в случае выявления при плановом гистологическом исследовании неблагоприятных гистологических признаков (средне-, низкодифференцированная опухоль, положительные края, периневральная инвазия, опухолевые эмболы в сосудах) - рассмотреть вопрос о проведении конкурентной ХЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется использование интраоперационного нейрофизиологического мониторинга лицевого нерва при проведении реопераций на околоушной слюнной железе для контроля состояния лицевого нерва и предотвращения неврологического дефицита [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендуется проводить повторную операцию при опухолях низкой степени злокачественности, если опухоль удалена не единым блоком, в протоколе операции отсутствует описание краев резекции, а по данным планового гистологического исследования края резекции проходят по краю опухоли, при этом по данным МРТ мягких тканей лица с контрастным усилением остаточная опухоль не визуализируется. В данном случае рекомендуется рассмотреть вопрос о начале ДЛТ на ложе опухоли в сроки 4 - 6 недель от момента операции или проводить динамическое наблюдение [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)