6.4.9 Лучевая терапия отдельных локализаций опухоли

Опухоли конечностей

Безопасные отступы на CTV в проксимальном и дистальном направлении должны быть не менее 3 - 5 см и не менее 2 см в боковых направлениях.

В случае наличия признаков обширного интрамедуллярного поражения целесообразно облучение всей кости.

Область операции и послеоперационный рубец должны входить в поле облучения.

При облучении после эндопротезирования протез должен быть включен в область облучения с безопасным краем 2 см.

Если возможно, следует редуцировать дозу облучения на область метаэпифизарных пластинок (зон роста кости) до 20 Гр.

Чтобы избежать развития фиброза, следует снижать дозу на участок кожи и подкожной клетчатки со стороны максимально удаленной от места первичной опухоли на всем протяжении мишени.

При облучении областей рядом с суставом доза на последний не должна превышать 45 Гр.

При облучении в высоких дозах, после достижения 45 Гр следует уменьшить поля до объема максимального распространения опухоли - до начала терапии или прогресса на фоне лечения (GTV) с безопасным краем в проксимальном и дистальном направлении 2 см и не менее 1 - 2 см в боковых направлениях (CTV).

Опухоли туловища, головы и шеи/черепа

Безопасный край во всех направлениях должен составлять не менее 2-х см с учетом анатомических барьеров. Меньшие отступы допускаются, если в объем входят критические структуры без инвазии в них опухоли.

Опухоли таза и грудной стенки

Опухоли данной локализации часто имеют большую внутрибрюшную или внутригрудную распространенность, которые хорошо сокращаются на химиотерапии.

Клинический объем мишени (CTV) должен включать объем распространения опухоли в мягких тканях и костях на момент начала терапии (GTV) с отступом 2 см во все стороны и корректироваться в отношении возможного распространения в брюшную и плевральную полость.

Если опухоль инфильтрирует плевральную полость показано облучение всего легкого с пораженной стороны:

- у пациентов младше 14 лет с РОД 1,5 Гр до СОД 15 Гр;

- у пациентов старше 14 лет с РОД 1,8 Гр до СОД 19,8 Гр

Зона первичной опухоли должна облучаться до суммарной дозы 45 Гр. Возможна эскалация дозы до 54 Гр в области максимального риска рецидива опухоли.

Важно! У пациентов с опухолями грудной стенки, которые получают химиотерапию, содержащую бусульфан, следует избегать облучения больших объемов легочной ткани и требует дополнительного обсуждения.

Позвоночник

Объем облучения (CTV) должен включать в себя по одному здоровому позвонку выше и ниже опухоли, а также паравертебральный мягкотканый компонент с безопасным краем 2 см.

Приоритетными способами облучения являются: конформное облучение в динамической арке, или многопольное облучение (IMRT).

Лопатка

При опухолях в верхней части лопатки включение плечевого сустава и головки плечевой кости обязательно.

Тотальное облучение обоих легких

Облучение легких показано пациентам с метастазами в легкие на этапе постановки диагноза [87].

Оба легких должны быть облучены:

- у пациентов младше 14 лет с РОД 1,5 Гр в СОД 15 Гр

- у пациентов младше 14 лет с РОД 1,5 Гр в СОД 18 Гр.

Возможно дополнительное облучение отдельных метастатических очагов до эквивалентных доз 45 Гр.

Важно! Исключить тотальное облучения легких у пациентов в схемах, содержащих бусульфан!

Облучение костных метастазов

Облучение костных метастазов требует дополнительного обсуждения. Показаны эквивалентные дозы не менее 45 Гр без использования широких отступов.

У пациентов, получавших бусульфан, лучевая терапия должна проводиться через 8 - 10 недель после окончания высокодозной химиотерапии [82, 88].

Метастазы в головной мозг:

Тотальное облучение головного мозга в дозе в режиме классического фракционирования с РОД 2 Гр до СОД 30 Гр.

Возможен буст на отдельные очаги до дозы 50 Гр, если имеется не более 2-х очагов и размер их не превышает 2 - 3 см.

Толерантные дозы на здоровые ткани

- Спинной мозг: максимальная доза не более 40 Гр (Dmax < 40 Гр). Исключением являются опухоли позвоночника, где максимальная допустимая доза составляет 50 - 54 Гр. При использовании Бусульфана доза на спинной и головной мозг не должна превышать 30 Гр.

- Сердце: Dmean < 30 Гр.

- Печень: объем ткани печени, получающей дозу 20 Гр и более, не должен превышать 33% (V20 < 33%)

- Почки:

- средняя доза не более 15 Гр (Dmean < 15 Гр),

- объем ткани почек, получающей дозу 20 Гр и более, не должен превышать 32% (V20 < 32%),

- при единственной сохраненной почке - максимальная доза менее 12 Гр (Dmax < 12 Гр),

- объем ткани почки, получающий 10 Гр и более, - не больше 25 - 30% (V10 < 25 - 30%).