2.5 Иные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на злокачественное новообразование кости по данным клинического осмотра и инструментальным методам исследования рекомендованы биопсия кости и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костной ткани, в том числе с применением иммуногистохимических методов, для верификации диагноза [3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: биопсия - важнейшая и решающая процедура при диагностировании опухоли кости или мягких тканей. Как правило, это финальный этап обследования [11, 15]. Весь необходимый спектр исследований проводится до биопсии. В соответствии с ними принимается решение о ее проведении или, наоборот, отказе от нее. В первую очередь, это касается МРТ первичного очага с контрастом. Данное исследование помогает определить наиболее репрезентативную область в опухолевом очаге, которую необходимо сбиопсировать, найти наиболее короткий и безопасный путь к данной области. В-третьих, проведение биопсии до МРТ не только может привести к серьезным ошибкам и осложнениям, но и изменит инициальную картину опухоли, что затруднит оценку последующей динамики лечения.

Стандарты выполнения биопсии:

1. Планирование места биопсии, по возможности, должно проводиться на междисциплинарном совещании при участии врача-онколога (детского онколога), врача-травматолога-ортопеда, врача-патологоанатома и врача-радиотерапевта или врача-радиолога. Это необходимо для выбора наиболее репрезентативного очага [11, 15 - 17].

2. Биопсия должна выполняться в специализированном онкологическом стационаре, при возможности, в операционной, оснащенной C-дугой (ЭОП), под общей анестезией [15, 16].

3. При выполнении биопсии должен учитываться будущий операционный доступ (операция по удалению опухоли), на конечностях разрез должен быть продольный, при постановке Рэдон-дренажа его точка выхода должна быть на одной линии с разрезом. По возможности, разрез должен быть не более 4 - 5 см [11, 18].

4. Техника проведения должна быть максимально аккуратной и щадящей. Необходимо исключить работу инструментом за пределами биопсийного тракта, в целях предотвращения контаминации опухолевыми клетками окружающих тканей. Не допускать повреждения анатомических границ между компартментами [11, 15, 19].

5. Забор материала лучше делать скальпелем, чтобы избежать его повреждения [15].

6. При необходимости забора костной ткани - выполняется остеотомия в виде овала или прямоугольника с закругленными краями. Форма квадрата, прямоугольника, круг - должны быть исключены. При необходимости увеличения костного окна, в целях сохранения опороспособности кости, окно увеличивается в продольном направлении, ни в коем случае не в поперечном [11, 20].

7. Количество забранного материала должно быть достаточным для проведения всех видов гистологического исследования (при необходимости в операционную приглашается врач-патологоанатом для визуальной оценки материала), проведения цитогенетического исследования, для его консервации в био-банке, а также для архива и на случай необходимости пересмотра в референс-центрах [15, 16, 18, 20].

8. При дифференциальном диагнозе с остеомиелитом необходимо дополнительно часть материала отправлять на бактериологическое исследование [11].

9. Как правило, биопсии проводят без наложения жгута, так как это может помешать проведению адекватного гемостаза. Если жгут все же используется, то его категорически нельзя накладывать на область, пораженную опухолью. Снимать его необходимо до ушивания раны, с целью проведения гемостаза [11, 15, 16].

10. Необходим тщательный гемостаз с целью предотвращения развития гематомы (потенциально контаминированной опухолевыми клетками), при необходимости проводится дренирование [15, 21].

11. Тщательное ушивание раны, при необходимости маркировка биопсийного тракта титановыми хирургическими скрепками [11].

12. Морфологическая верификация полученного биопсиийного материала должна проводиться в крупных учреждениях онкологического профиля (референс-центрах) при наличии врача-патологоанатома с соответствующей подготовкой [15].

Неправильный выбор места биопсии или нарушения техники ее выполнения ставят под угрозу проведение адекватного локального контроля, ограничивают выбор способа мышечной пластики, значительно повышают риск рецидива после выполнения последующей органосохранной операции, а в некоторых случаях могут сделать ее проведение невозможным [11].