2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам с СМТ при первичном обследовании, в процессе противоопухолевого лечения, после окончания лечения, перед снятием с терапии рекомендуется регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных, а также выполнение эхокардиографии с определением фракции сердечного выброса для оценки функции сердечно-сосудистой системы, а также для контроля кардиологической токсичности у пациентов, получающих антрациклины [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при наличии снижения фракции выброса левого желудочка требуется консультация кардиолога, рассмотрение вопроса о редукции доз антрациклинов.

- Всем пациентам с СМТ при первичном обследовании, в процессе противоопухолевого лечения, после окончания лечения, перед снятием с терапии рекомендуется регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга одной модальности (зрительные, когнитивные, акустические стволовые) [11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Всем пациентам с подозрением на СМТ или с выявленной СМТ при первичном обследовании, при оценке ответа на проведенную терапию в процессе лечения и в динамическом наблюдении, а также при подозрении на рецидив заболевания рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием пораженной области [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: предоперационная визуализация очень важна для оценки размера, объема и точной распространенности опухоли; ее связи с кровеносными сосудами (включая сосуды, питающие опухоль), нервами, близлежащими структурами и органами; изменений в костной системе и васкуляризации (визуализация с контрастированием). Визуализация зоны расположения первичной опухоли должна включать в себя исследование региональных лимфатических узлов. Важно, чтобы радиологическая оценка первичной опухоли и региональных лимфоузлов предшествовала биопсии (поскольку биопсия может существенно изменить первоначальный размер опухоли или регионального лимфатического узла).

МРТ мягкотканных сарком является методикой исследования, используемой в клинической онкологии для оценки местной распространенности опухолевого процесса, за счет высокого естественного мягкотканного контраста, позволяющего оценить размеры опухоли и связь ее с прилежащими анатомическими структурами.

При направлении на МРТ-исследование необходимо оценивать риски и наличие противопоказаний к проведению исследования, которые подразделяются на абсолютные и относительные. Для уточнения списка противопоказаний и при недостаточной осведомленности о противопоказаниях врача-специалиста, необходима консультация у врача-рентгенолога перед записью пациента на исследование.

Для достоверной оценки необходимо использовать томографы с напряженностью магнитного поля от 1.0T до 3.0T. Для исследования обязательно использование либо квадратурного типа катушек, либо системы поверхностных сэндвич-катушек, размеры поля катушек должны превышать размеры поля исследования. В случае опухолей, превышающих размеры области интереса, требуется проведение исследования с использованием нескольких поверхностных катушек или используя несколько последовательных укладок, с захватом верхнего и нижнего полюсов опухоли.

Ниже представлен протокол исследования для прицельного изучения в области опухолевого процесса. Необходимо в первую очередь использовать последовательности в режиме спин-эхо, за исключением отдельных случаев, в частности при проведении в/в болюсного контрастирования, когда более целесообразно использовать быстрые градиентные последовательности;

1. Локалайзер с получением изображений области интереса в трех ортогональных плоскостях;

2. Cor Т2ВИ с шириной среза 3 - 4 мм, с минимальным 0 - 0,1 мм межсрезовым промежутком;

3. Cor Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, с шириной среза 3 - 4 мм, с минимальным 0 - 0,1 мм межсрезовым промежутком;

4. Sag Т2ВИ или Sag Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, с шириной среза 3 - 4 мм, с минимальным 0 - 0,1 мм межсрезовым промежутком;

5. Ax Т2ВИ с шириной среза 3 - 4 мм, с минимальным 0 - 0,1 мм межсрезовым промежутком;

6. Ax Т2ВИ fat sat с шириной среза 3 - 4 мм, с минимальным 0 - 0,1 мм межсрезовым промежутком;

7. Ax DWI в зависимости от модели и возможностей томографа необходимо использовать последовательности с возможностью нескольких b-факторов (например: 0, 50 - 100, 500 - 600, 1000). При невозможности использования последовательностей с мульти b-фактором допустимо исследование с двумя значениями b (0, 700 - 1000); ширина среза 4 - 6 мм, межсрезовый промежуток 1,0 мм;

8. Ax Т1ВИ с шириной среза 3 - 4 мм, с минимальным 0 - 0,1 мм межсрезовым промежутком, с минимальным 0 - 0,1 мм межсрезовым промежутком;

9. Cor Т1ВИ или Sag Т1ВИ в зависимости от локализации опухолевого процесса, с шириной среза 3 - 4 мм;

10. Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в Ax или Cor или Sag проекциях, с шириной среза 3 - 4 мм;

11. Внутривенное контрастирование с болюсным введением контрастного препарата Ax Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, с использованием быстрых последовательностей с технологией интерполяции изображений, с шириной среза 4 мм, с получением изображений шириной 1 мм;

12. Постконтрастное Ax Т1ВИ с шириной среза 3 - 4 мм, с минимальным 0 - 0,1 мм межсрезовым промежутком;

13. Постконтрастное Cor Т1ВИ или Sag Т1ВИ в зависимости от локализации опухолевого процесса, с шириной среза 3 - 4 мм;

14. Постконтрастное Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в проекции и параметрах исследования, соответствующих разметке предконтрастного исследования в п. 10

Данный протокол следует использовать для оценки местной распространенности опухолевого процесса, при необходимости для дифференциальной диагностики выявляемых опухолей подозрительных на саркому мягких тканей, а также для оценки динамики опухолевого процесса.

Данный протокол исследования в большинстве случаев следует рассматривать как минимально достаточный для проведения прицельного исследования области опухолевого поражения сарком мягких тканей у детей в возрасте до 18 лет, и он может быть дополнен необходимыми исследованиями, которые возможно проводить на томографе в зависимости от его опциональных возможностей. Также при проведении исследования следует учитывать регион исследования и локализацию опухоли, что должно вносить корректировки при разметке сканирования, при этом не следует использовать или применять как дополнение к исследованию косые проекции, размечаемые не по классическим анатомическим ориентирам, за исключением случаев, когда ориентироваться на анатомические структуры бывает невозможно. Кроме того, следует учитывать возраст детей и оценивать потребность в проведении исследования под наркозом, особенно у детей в возрасте до 6 лет и для неконтактных или слабоконтактных детей более старшего возраста.

В таблице 5 представлены параметры МРТ при оценке различных анатомических областей (таблица 5).