Приложение N 3. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации (Форма N 001-ИЗ)

Наименование ответственной медицинской Код формы по ОКПДУ _____________

организации Код учреждения по ОКПО _________

______________________________________ Медицинская документация

Адрес ________________________________ Форма N 001-ИЗ

Лицензия _____________________________

Утверждена приказом Министерства

здравоохранения Российской

Федерации

"29" июня 2015 г. N 384н

Медицинское заключение N ______

о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний,

представляющих опасность для окружающих и являющихся

основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения

на временное проживание иностранных граждан и лиц

без гражданства, или вида на жительство, или патента,

или разрешения на работу в Российской Федерации

от "__" _________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения: число __ месяц _____ год ____; место рождения ___________

3. Пол (мужской/женский) __________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации ______________ район ___________

город ____________ населенный пункт _______

улица ____________ дом ______ квартира ____

6. Страна постоянного (преимущественного) проживания

___________________________________________________________________________

7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

___________________________________________________________________________

8. Заключение _____________________________________________________________

(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-фтизиатр _____________ ________________

Подпись Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации _____________ ________________

Подпись Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г.

(дата)

М.П.

9. Заключение _____________________________________________________________

(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-дерматовенеролог _____________ ________________

Подпись Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации _____________ ________________

Подпись Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г.

(дата)

М.П.

10. Заключение ____________________________________________________________

(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний,

код заболевания по МКБ-10 <*>)

Врач-инфекционист _____________ ________________

Подпись Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации _____________ ________________

Подпись Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г.

(дата)

М.П.

11. Медицинское заключение:

Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих

опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным

гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на

временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения

на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

_______________ "__" _________ 20__ г.

(подпись) (дата)

М.П.