Приложение. Индивидуальный дневник (форма)

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 марта 2020 г. N 229н

Форма

Индивидуальный дневник

Название частной медицинской организации:
Адрес:

Дата заполнения индивидуального дневника: число			месяц	год
Фамилия имя, отчество (при наличии) пациента:
Дата рождения: число	месяц	год
Диагноз:

Дата начала диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по МКБ

Рост:

Вес:

Жалобы:

Объективно:

Сознание:

Температура тела:

°C

Уровень глюкозы крови:

ммоль/л

Кожные покровы:

Костно-мышечная система:

Система органов дыхания: ЧД

Система органов кровообращения:

АД: ___/___ мм рт. ст. ЧСС: _______ уд/мин. Ритм: правильный/неправильный

Система органов пищеварения:

Стул:

Мочевыделительная система:

Диурез: ____________ мл

Неврологический статус:

Эндокринная система: