Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росгвардии от 02.04.2020 N 95 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству,...

Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата и (или) копии лицензии (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы войск

национальной гвардии

Российской Федерации

по предоставлению

государственной услуги

по лицензированию деятельности

по разработке, производству,

испытанию, хранению, реализации

и утилизации боеприпасов

(в том числе патронов

к гражданскому и служебному оружию

и составных частей патронов),

пиротехнических изделий

IV и V классов в соответствии

с национальным стандартом,

применению пиротехнических

изделий IV и V классов

в соответствии с техническим

регламентом в части работ

(услуг) по хранению патронов

к гражданскому и служебному

оружию и составных частей

патронов, реализации (торговле)

патронов к гражданскому

и служебному оружию

и составных частей патронов,

утвержденному приказом

Федеральной службы войск

национальной гвардии

Российской Федерации

от 02.04.2020 N 95

См. данную форму в MS-Word.

Форма

______________________________________

(должность, фамилия и инициалы

______________________________________

начальника лицензирующего органа)

от ___________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество

______________________________________

(последнее - при наличии) руководителя

лицензиата)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

Прошу выдать дубликат лицензии и (или) копию лицензии (нужное

подчеркнуть).

Лицензия N __________, выдана "__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

Кому: _________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

___________________________________________________________________________

лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства; полное

___________________________________________________________________________

и сокращенное наименование лицензиата (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

адрес лицензиата в пределах его места нахождения, адрес электронной почты

(при наличии), телефон и факс (при наличии))

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _____________

___________________________________________________________________________

(указывается по собственной инициативе)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

следующий адрес электронной почты: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии))

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________ ___________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)

Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма) Приложение N 6. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)