Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы начальника

________________________________________________

лицензирующего органа)

от _____________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество (последнее -

________________________________________________

при наличии) руководителя соискателя лицензии

________________________________________________

или его уполномоченного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности по разработке,

производству, испытанию, хранению, ремонту и утилизации гражданского и

служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия, торговле

гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия.

Кому: _________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

___________________________________________________________________________

соискателя лицензии или его уполномоченного представителя и его адрес

___________________________________________________________________________

регистрации по месту жительства; полное и сокращенное наименование

___________________________________________________________________________

соискателя лицензии (последнее - при наличии), адрес соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

в пределах его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии),

телефон и факс (при наличии))

ОГРН соискателя лицензии: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН соискателя лицензии: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об организационно-правовой форме соискателя лицензии,

отраженные в учредительном документе: _____________________________________

Наименование выполняемых работ (услуг), которые соискатель лицензии

намерен осуществлять ______________________________________________________

(указывается наименование выполняемых работ (услуг)

___________________________________________________________________________

в соответствии с пунктами 5 и (или) 6 Положения о лицензировании

___________________________________________________________________________

разработки, производства, испытания, хранения, ремонта и утилизации

___________________________________________________________________________

гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия,

___________________________________________________________________________

торговли гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного

___________________________________________________________________________

оружия, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 28 августа 2012 г. N 865)

Сведения о номенклатуре оружия, в отношении которого будут

осуществляться заявленные работы (услуги): ________________________________

(вид, модель, калибр оружия)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оружие, основные части огнестрельного оружия будут храниться по

адресу(ам): _______________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

___________________________________________________________________________

деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________

(указывается по собственной

___________________________________________________________________________

инициативе)

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация,

указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может

повлечь отказ в предоставлении лицензии: __________________________________

___________________________________________________________________________

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на

следующий адрес электронной почты: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес электронной почты (при наличии))

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________ ________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)