Страница N 1 Книга N 1

N отметки

N п/п

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

ГОД РОЖДЕНИЯ

(В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <1>

СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА

ПОДПИСЬ УЧАСТНИКА ГОЛОСОВАНИЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ

ПОДПИСЬ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО БЮЛЛЕТЕНЬ

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

1

-N-

-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-

-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-

-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-

-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-

Исключен в связи с подачей заявления о голосовании по месту нахождения на участке N ___, наименование субъекта Российской Федерации

2

-N-

-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-

-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-

-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-

-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-

Исключен в связи с подачей заявления для участия в ДЭГ

3

-N-

-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-

-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-

-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-

-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-

Исключен в связи со смертью

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

4

-N-

-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-

-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-

-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-

-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-

Исключен в связи со снятием с регистрации по месту жительства

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

5

-N-

-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-

-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-

-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-

-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-

Исключен в связи с призывом на военную службу

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

6

-N-

-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-

-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-

-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-

-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-

Исключен в связи с признанием судом недееспособным

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

7

-N-

-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-

-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-

-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-

-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-

Исключен в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

8

-N-

-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-

-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-

-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-

-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-

Исключен в связи с выбытием из места временного пребывания

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

9

-N-

-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-

-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-

-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-

-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-

Исключен в связи с включением по месту временного пребывания на участке N _____, наименование субъекта Российской Федерации

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

10

-N-

-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-

-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-

-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-

-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-

Изменились данные участника голосования. Включен дополнительно под N ______

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, дата заверения