Приложение N 1. Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче государственного сертификата на материнский

(семейный) капитал

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество

(при наличии)

1. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец (возникновение права при прекращении права

у матери/мужчина - единственный усыновитель), ребенок -

указать нужное)

2. Пол ____________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер и серия

документа, кем и когда выдан)

6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо

без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

8. Сведения о месте жительства ____________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы;

___________________________________________________________________________

номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту

жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий

личность), контактный телефон)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице __________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства (пребывания) фактического проживания,

контактный телефон)

10. Дата рождения _________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения ________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(наименование, серия, номер, кем

___________________________________________________________________________

и когда выдан)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица __________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем выдан,

дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом

является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том

числе банковские, юридического лица _______________________________________

___________________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный)

капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________.

(при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее ________

__________________________________________________________________________.

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ____________________________.

(не лишалась(ся),

лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении

ребенка (детей) (не совершал(а), совершал(а) - указать нужное) ___________.

Способ получения государственного сертификата:

лично ;

по почте ;

посредством единого портала государственных и муниципальных услуг

(функций) ;

посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации

"Личный кабинет застрахованного лица" ;

через многофункциональный центр .

Вид получаемого сертификата:

на бумажном носителе ;

в форме электронного документа .

Государственный сертификат прошу направить по адресу: _____________________

(почтовый адрес

___________________________________________________________________________

получателя (при нахождении почтового адреса получателя за пределами

территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) ___________________________________________________________.

(подпись)

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

меня лично моего представителя

Путем передачи текстовых сообщений:

на адрес электронной почты _____________________________________________

(указать адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи ________

(указать абонентский номер,

кодовое слово <1>)

__________ ______________________

(дата) (подпись гражданина)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________ _________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи

специалиста)