Приложение 1 (3). Заявление на государственную регистрацию выпуска российских депозитарных расписок (Образец)

Приложение 1 (3)

к Стандартам эмиссии

ценных бумаг и регистрации

проспектов ценных бумаг

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ

Исх. ___________________________

от "__" ________________ 20__ г.

Наименование

регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА

РОССИЙСКИХ ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК

(составляется отдельно в отношении каждого выпуска

российских депозитарных расписок)

__________________________________________________________________

(указывается наименование эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска российских

депозитарных расписок, удостоверяющих право собственности на _____

_________________________________________________________________,

(указываются вид, категория (тип) предоставляемых

ценных бумаг, наименование и место нахождения их эмитента)

в количестве _______________________________________________ штук,

(указывается максимальное количество российских

депозитарных расписок выпуска, которое может

одновременно находиться в обращении)

размещаемых путем ________________________________________________

(указывается соответствующий способ размещения

российских депозитарных расписок)

на основании решения о выпуске российских депозитарных расписок,

утвержденного ____________________________________________________

(указывается орган управления эмитента, утвердивший

решение о выпуске российских депозитарных расписок)

"__" _______ 200_ г. N __, протокол от "__" ________ 200_ г. N __.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны с указанием

междугороднего кода ______________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес для направления почтовой корреспонденции ___________________

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном

носителе соответствуют документам, представленным для

государственной регистрации выпуска российских депозитарных

расписок.

_____________________________________ _________ ______________

(указывается наименование должности подпись И.О. Фамилия

руководителя эмитента)

М.П.