13. Болезни костно-мышечной системы, соединительной ткани, системные васкулиты

Статья предусматривает ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты (анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), хроническое течение реактивного артрита, псориатическую артропатию), диффузные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты (гигантоклеточный артериит, узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки, гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, эозинофильный ангиит, криоглобулинемический васкулит, висцеральная форма геморрагического васкулита), хронический подагрический артрит, пирофосфатную артропатию и другие.

К пункту "а" относятся:

системные болезни соединительной ткани, системные васкулиты (за исключением кожной и кожно-суставной формы геморрагического васкулита) вне зависимости от выраженности изменений со стороны органов и систем, частоты обострений и степени функциональных нарушений;

тяжелая форма подагры (приступы артрита более 5 раз в год, множественные поражения суставов, множественные тофусы крупных размеров);

ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты со значительными нарушениями функций или их системные формы со стойкой утратой способности исполнять должностные обязанности или при сохранении признаков активности заболевания на фоне базисной противоревматической терапии.

К пункту "б" относятся:

ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты при отсутствии системных проявлений и признаков активности заболевания на фоне базисной противоревматической терапии;

подагра средней степени тяжести (приступы артрита 3 - 5 раз в год, поражение 2 - 4 суставов, умеренно выраженная костно-суставная деструкция, множественные мелкие тофусы).

По этому же пункту освидетельствуются граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, с затяжным (4 месяца и более) течением острых воспалительных артропатий при сохраняющихся экссудативно-пролиферативных изменениях суставов, лабораторных признаках активности процесса и безуспешности лечения.

По пункту "в" освидетельствуются сотрудники с затяжным (4 месяца и более) течением острых воспалительных артропатий при сохраняющихся экссудативно-пролиферативных изменениях суставов, лабораторных признаках активности процесса и безуспешном лечении.

К этому же пункту относится легкое течение подагры (приступы артрита 1 - 2 раза в год, захватывают не более 2 суставов, отсутствуют поражение почек и деструкция суставов, отсутствуют тофусы или они единичные и не превышают 1 см в диаметре).

При подагрической нефропатии кроме настоящей статьи применяется статья 71 Расписания болезней.

При хронических инфекционных и воспалительных артритах, хроническом подагрическом артрите, хроническом течении кожно-суставной формы геморрагического васкулита, псориатического артрита категория годности к службе определяется по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от состояния функции суставов, а также по соответствующим статьям Расписания болезней при поражении органов и систем.

Хронические формы реактивных артритов при отсутствии обострения заболевания в течение более 5 лет и без нарушения функции суставов не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению службы в органах принудительного исполнения.

После острых воспалительных заболеваний суставов и перенесенной кожной и кожно-суставной формы геморрагического васкулита освидетельствование проводится по статье 85 Расписания болезней.

Подагра - системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных и (или) околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением. Для хронической подагры характерно образование тофусов.

Гиперурикемия - повышенный уровень мочевой кислоты в крови - 387 ммоль/л или 65 мг/л для обоих полов.

Тяжелая гиперурикемия - уровень мочевой кислоты 714 ммоль/л или 120 мг/л.

Диагноз подагры выставляется при наличии клинических проявлений поражений суставов (диагностических критериев ВОЗ, 2000), изменений на рентгенограммах (1 стадия - крупные кисты в субхондральной зоне кости или в более глубоких ее слоях, иногда уплотнение мягких тканей; 2 стадия - крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами; 3 стадия - большие эрозии, но менее чем на суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести), повышение уровня мочевой кислоты. В случае наличия только повышения уровня мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических симптомов и рентгенологических изменений выставляется диагноз "бессимптомная гиперурикемия" без применения данной статьи.

Заключение о категории годности к службе в органах принудительного исполнения при заболеваниях костей и суставов выносится после медицинского обследования и при необходимости лечения. При этом необходимо учитывать склонность заболевания к рецидивам или прогрессированию, стойкость выздоровления и особенности службы в органах принудительного исполнения.

При неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него заключение выносится по пунктам "а", "б" или "в" в зависимости от функции конечности или сустава.

К пункту "а" относятся:

анкилоз крупного сустава в порочном положении, фиброзный анкилоз;

искусственный сустав;

тотальная нестабильность крупного сустава (неопорный сустав);

стойкая контрактура сустава в функционально невыгодном положении со значительным ограничением движений;

выраженный деформирующий артроз в одном из крупных суставов (наличие краевых костных разрастаний суставных концов не менее 2 мм) с разрушением суставного хряща (ширина суставной щели на функциональной рентгенограмме в положении стоя с опорной нагрузкой менее 2 мм) и деформацией оси конечности более 5 градусов;

асептический некроз суставных концов костей нижних конечностей (головки бедренной, мыщелков бедренной или большеберцовой, таранной, ладьевидной костей);

остеомиелит с наличием секвестральных полостей, секвестров, длительно незаживающих или часто (2 раза и более в год) открывающихся свищей;

остеосклероз (остеопетроз, мраморная болезнь).

При анкилозах, стойких контрактурах в функционально выгодном положении, наличии искусственного сустава в случаях хорошей функциональной компенсации и сохраненной способности исполнять должностные обязанности сотрудники, не достигшие предельного возраста пребывания на службе в органах принудительного исполнения, могут быть освидетельствованы по пункту "б".

К пункту "б" относятся:

нестабильность плечевого сустава и надколенника с частыми (3 раза и более в год) вывихами, нестабильность коленного сустава II - III степени;

деформирующий артроз в одном из крупных суставов (ширина суставной щели 2 - 4 мм) с частыми обострениями (не менее 2 раз за год), приводящими к потере трудоспособности;

остеомиелит (в том числе и первично хронический) с ежегодными обострениями с наличием секвестральных полостей, секвестров;

стойкая контрактура одного из крупных суставов с умеренным ограничением амплитуды движений.

К пункту "в" относятся:

нестабильность крупного сустава, ключицы или надколенника с редкими (менее 3 раз в год) вывихами или неустойчивостью, определяемой клинически и с помощью методов лучевой диагностики;

остеомиелит с редкими (раз в 2 - 3 года) обострениями при отсутствии секвестральных полостей и секвестров;

стойкая контрактура одного из крупных суставов с незначительным ограничением амплитуды движений;

последствия повреждений (приобретенное удлинение) ахиллова сухожилия, связки надколенника и сухожилия двуглавой мышцы плеча с ослаблением активных движений в суставе, сопровождающихся уменьшением объема активных движений.

Остеомиелитический процесс считается законченным при отсутствии обострения, секвестральных полостей и секвестров в течение 3 и более лет.

Нестабильность крупного сустава, ключицы или надколенника должна быть подтверждена частыми (3 раза и более в год) вывихами, удостоверенными рентгенограммами до и после вправления и другими медицинскими документами или с помощью методов лучевой диагностики по одному из характерных признаков: костный дефект суставной поверхности лопатки или головки плечевой кости, отрыв суставной губы, дисплазия суставных концов костей, патологическая смещаемость суставных поверхностей.

Нестабильность коленного сустава II - III степени подтверждается функциональными рентгенограммами в боковой проекции, на которых раскрытие суставной щели на стороне повреждения или передне-заднее смещение большеберцовой кости по сравнению с неповрежденным суставом составляет более 5 мм. При определении степени нестабильности коленного сустава вследствие повреждения боковых связок ширина раскрытия суставной щели на стороне повреждения по сравнению с неповрежденным суставом подтверждается рентгенограммами, выполненными в прямой проекции.

По поводу нестабильности крупного сустава или надколенника освидетельствуемым предлагается оперативное лечение. После успешного лечения граждане при поступлении на службу в органы принудительного исполнения по статье 85 Расписания болезней признаются временно не годными к службе сроком на 6 месяцев с последующим медицинским освидетельствованием по пунктам "а", "б" или "в" данной статьи.

После успешного хирургического лечения в отношении сотрудников выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни сроком до 60 суток с последующим освобождением от строевой, физической подготовки и управления всеми видами транспортных средств на 6 месяцев, а после лечения нестабильности коленного сустава II - III степени, обусловленной полной несостоятельностью одной из крестообразных, коллатеральных связок или связки надколенника - на 12 месяцев.

При асептическом некрозе костей, кроме указанных в пункте "а", кистозном перерождении костей, отсекающем остеохондрозе предлагается оперативное лечение. При отказе от оперативного лечения, его неудовлетворительных результатах заключение о категории годности к службе в органах принудительного исполнения выносится в зависимости от степени нарушения функций конечности или сустава.

При остеохондропатиях с незаконченным процессом граждане при поступлении на службу в органах принудительного исполнения по статье 85 Расписания болезней признаются временно не годными к службе в органах принудительного исполнения на 12 месяцев. В последующем при незаконченном процессе заключение о категории годности к службе выносится по пункту "в" данной статьи. По окончании процесса заключение о категории годности выносится в зависимости от нарушения функции. Лица, освидетельствуемые по графам I, II Расписания болезней с болезнью Осгуд-Шлаттера без нарушения функции суставов, признаются годными к службе с незначительными ограничениями с показателем предназначения "2". При оценке амплитуды движений в суставах следует руководствоваться таблицей 20.