Таблица 13. Клиническая градация желудочковой экстрасистолии (B. Lown - M. Wolf, 1977)

Таблица 13

Проведение суточного мониторирования ЭКГ (холтеровского мониторирования ЭКГ) является обязательным при выявлении нарушений ритма и проводимости.

К пункту "а" относятся:

заболевания сердца с сердечной недостаточностью IV ФК;

комбинированные или сочетанные врожденные и приобретенные пороки сердца при наличии или отсутствии сердечной недостаточности;

изолированные врожденные и приобретенные аортальные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности II - IV ФК;

изолированный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия;

дилатационная и рестриктивная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия независимо от наличия обструкции выносящего тракта левого желудочка, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Бругада;

последствия оперативных вмешательств на клапанном аппарате сердца, имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства при наличии сердечной недостаточности I - IV ФК;

стойкие, не поддающиеся лечению нарушения ритма сердца и проводимости (полная атриовентрикулярная блокада (далее - AV-блокада), AV-блокада II степени с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса (далее - синдром MAC) или с сердечной недостаточностью II - IV ФК; желудочковая экстрасистолия IV - V градации по B. Lown; пароксизмальные желудочковые тахиаритмии; синдром слабости синусового узла), постоянная форма мерцания предсердий с сердечной недостаточностью.

В отдельных случаях сотрудники, не достигшие предельного возраста пребывания на службе в органах принудительного исполнения, после имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства при сохраненной способности исполнять должностные обязанности могут быть освидетельствованы по пункту "в".

Сотрудники органов принудительного исполнения, имеющие специальные звания среднего, старшего и высшего начальствующего состава, при сохраненной способности исполнять должностные обязанности и не достигшие предельного возраста, после успешной радиочастотной абляции по поводу атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии, дополнительных путей проведения и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (далее - синдром WPW) могут быть освидетельствованы по пункту "в".

К пункту "б" относятся:

врожденные и приобретенные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности I ФК и (или) регургитации 2 и большей степени при недостаточности аортального, митрального, трикуспидального клапанов;

незаращение боталова протока, дефект межжелудочковой перегородки без сердечной недостаточности.

Лица со стойкими нарушениями ритма сердца (аритмии длительностью более 7 суток, требующие антиаритмической терапии или катетерной абляции и возобновляющиеся после прекращения лечения), проводимости с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями, желудочковой экстрасистолией III градации по B. Lown, синдромом WPW, постоянными AV-блокадами II степени без синдрома MAC, синоатриальной (синоаурикулярной) блокадой (далее - CA-блокада) II степени, полными блокадами ножек пучка Гиса освидетельствуются по пункту "а" или "б" в зависимости от ФК сердечной недостаточности. При отсутствии или наличии сердечной недостаточности I, II ФК освидетельствование проводится по пункту "в".

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром Клерка-Леви-Кристеско, не сопровождающийся пароксизмальными нарушениями ритма, не являются основанием для применения настоящей статьи и не препятствуют прохождению службы в органах принудительного исполнения.

Синдром удлиненного интервала QT, диагностируемого при наличии одного корригированного интервала QT продолжительностью 480 мс и более при повторной регистрации электрокардиографии в покое и отсутствии приема лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT.

Синдром укороченного интервала QT, диагностируемого при наличии уменьшения продолжительности корригированного интервала QT 340 см и менее.

Освидетельствуемым по графам I, II Расписания болезней с изолированными приобретенными пороками сердца (кроме указанных в пункте "а") заключение выносится по пункту "б" или "в" в зависимости от наличия сердечной недостаточности.

Освидетельствуемым по III графе Расписания болезней с изолированными аортальными пороками сердца (кроме указанных в пункте "а") заключение выносится по пункту "в".

К пункту "в" относятся:

заболевания сердца с сердечной недостаточностью II ФК;

врожденные клапанные пороки сердца при отсутствии сердечной недостаточности;

дефект межпредсердной перегородки без сердечной недостаточности;

повторные атаки ревматизма;

первичный пролапс митрального или клапанов сердца, миокардитический кардиосклероз, сопровождающиеся стойким нарушением ритма сердца, проводимости и (или) сердечной недостаточностью II ФК;

кардиосклероз любого генеза, сопровождающийся нарушением ритма сердца и (или) проводимости;

состояния после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца, имплантации электрокардиостимулятора или антиаритмического устройства, при отсутствии признаков сердечной недостаточности.

Сотрудники, не достигшие предельного возраста пребывания на службе, после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца могут направляться на освидетельствование для определения категории годности к службе в органах принудительного исполнения через 4 месяца после операции.

При наличии неполной блокады ветвей левой ножки пучка Гиса при отсутствии или наличии сердечной недостаточности освидетельствование проводится по пункту "в" или "г".

Сердечная недостаточность I - II ФК должна быть подтверждена кардиогемодинамическими показателями, выявляемыми при Эхо-КГ, результатами велоэргометрии или тредмил-теста, а также теста 6-минутной ходьбы в сочетании с анализом клинических проявлений заболевания.

Освидетельствуемые по графам I, II Расписания болезней, перенесшие острую ревматическую лихорадку, по пункту "в" признаются ограниченно годными к службе.

К пункту "г" относятся:

исходы заболевания мышцы сердца, миокардиосклероз, первичный пролапс митрального и других клапанов сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью I ФК;

AV-блокада I степени;

двухстворчатый аортальный клапан без признаков аортальной регургитации, аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно без сброса крови.

Функциональная (вагусная) AV-блокада I степени (нормализация атриовентрикулярной проводимости возникает при физической нагрузке (из расчета на число сердечных сокращений) или после внутривенного введения атропина сульфата из расчета 0,020 - 0,025 мг на 1 кг массы тела) не является основанием для применения настоящей статьи и не препятствует прохождению службы в органах принудительного исполнения.

Перенесенные неревматические миокардиты без перехода в миокардиосклероз и при отсутствии нарушений ритма сердца и проводимости не являются основанием для применения настоящей статьи.

Степени выраженности пролапса митрального клапана: 1 степень - прогибание створки от 3 до 6 мм; 2 степень - прогиб створки до 9 мм; 3 степень - створка прогибается более чем на 9 мм.

Необходимо различать истинный пролапс створок и их волнообразное провисание (billowing). Пролабирование или провисание одной или обеих створок митрального клапана в систолу считается истинным только в том случае, если оно регистрируется в двух эхокардиографических позициях: апикальной четырехкамерной и парастернальной по длинной оси левого желудочка. Обязательной по протоколу исследования является оценка толщины створки клапана, которую необходимо определять в фазу диастолы в средней части вне зоны отхождения хорд. Увеличение толщины створки более 3 мм свидетельствует о патологических изменениях (миксоматоз и другие).

Выделяют: физиологический пролапс митрального клапана (до 3 мм) - без нарушения его функции; патологический пролапс митрального клапана - с патологической митральной регургитацией.

Оценку степени митральной и трикуспидальной регургитации необходимо проводить с учетом разных размеров предсердий в зависимости от анатомических особенностей пациента и определять по глубине проникновения регургитационного потока в полость предсердия, условно разделив полость предсердия на 4 части, и соответственно разделению выделять 4 степени регургитации (1 степень - регургитация на 1/4 глубины полости предсердия, 2 степень - регургитация на 1/2 глубины полости предсердия, 3 степень - регургитация на 3/4 глубины полости предсердия, 4 степень - регургитация на всю глубину полости предсердия). К протоколу ЭХО-КГ обследования обязательно прилагается графическое изображение, подтверждающее выявленную степень пролабирования и (или) регургитации. Протокол ЭХО-КГ обследования должен быть подтвержден подписями врача ультразвуковой (функциональной) диагностики и начальника (заведующего) отделения, в котором проводилось ЭХО-КГ обследование.

Под нарушением внутрисердечной гемодинамики следует считать постоянную регургитацию 1 степени и более. Приклапанная (минимальная) регургитация относится к регургитации 1 степени.

Диагноз патологического пролапса митрального клапана выставляется только при пролабировании створок в двух проекциях и патологической регургитации на МК (умеренная или значительная степень).

Гражданам, освидетельствуемым по I графе при впервые выявленном пролапсе митрального или других клапанов сердца 1 степени с регургитацией 1 степени или без нее, выполняется комплекс стандартных исследований (Эхо-КГ, нагрузочная проба и суточное мониторирование ЭКГ), и по статье 48 Расписания болезней они признаются временно не годными к службе на 6 месяцев. В последующем данным гражданам проводятся повторные исследования (Эхо-КГ, нагрузочная проба и суточное мониторирование ЭКГ); и при отсутствии отрицательной динамики (увеличение степени пролабирования створок клапанов, степени регургитации), нарушений ритма и проводимости сердца, указанных в пунктах "а", "б", "в" настоящей статьи, они признаются годными к службе в органах принудительного исполнения. При наличии пролапса митрального или других клапанов сердца 1 степени с транзиторной (непостоянной) регургитацией 1 степени (в том числе при выполнении нагрузочных проб) медицинское освидетельствование проводится по пункту "г" настоящей статьи.

В случае выявления пролапса митрального или других клапанов сердца с регургитацией или без регургитации как проявления классифицируемых наследственных нарушений соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данло, несовершенного остеогенеза и другие) освидетельствование проводится по основному заболеванию.

Регургитация 1 степени на клапане легочной артерии при отсутствии легочной гипертензии, на трикуспидальном, митральном клапанах при отсутствии органических изменений створок клапанов, без пролабирования створок данных клапанов, без пороков данных клапанов, без нарушения размеров и геометрии полостей сердца, без нарушения ритма и проводимости, не сопровождающаяся снижением мощности выполненной нагрузки по результатам ВЭМ, считается функциональной и не является основанием для применения настоящей статьи.

При выявлении регургитации 1 степени на аортальном клапане ее следует расценивать (независимо от остальных показателей) как недостаточность аортального клапана.

Малые аномалии сердца или их сочетание, не изменяющие геометрию полости левого (правого) желудочка и не сопровождающиеся снижением мощности выполненной нагрузки по результатам ВЭМ, не являются основанием для применения настоящей статьи.

При нарушениях ритма и проводимости, связанных (возникших вследствие заболеваний) с ревматизмом, другими ревматическими и неревматическими болезнями сердца (в том числе врожденными), освидетельствование проводится по пунктам "а", "б", "в" данной статьи.

При нарушениях ритма и проводимости, возникших вследствие ишемической болезни сердца, освидетельствование проводится по пунктам "а", "б", "в" статьи 44 Расписания болезней.

При наличии легочно-сердечной недостаточности (легочного сердца) освидетельствование проводится с учетом степени дыхательной недостаточности.

Граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, перенесшие первичный активный ревматизм без формирования порока сердца, в течение 5 лет освидетельствуются по пункту "в".

В целях военно-врачебной экспертизы используется классификация степеней артериальной гипертензии (ВНОК, 2010) и трехстадийная классификация гипертоцической болезни (ВОЗ, 1996, ВНОК, 2010) в зависимости от степени нарушения функции "органов-мишеней".

К пункту "а" относятся:

гипертоническая болезнь III стадии;

гипертоническая болезнь II стадии кризового течения с гипертоническими кризами не менее трех раз в год, зафиксированных в условиях стационарных условиях при адекватном лечении.

Гипертоническая болезнь III стадии характеризуется наличием одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (крупноочаговый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, при условии исключения специфического характера аневризмы, геморрагический, ишемический инсульты, генерализованное сужение артерий сетчатки с кровоизлияниями или экссудатами и отеком соска зрительного нерва, с нарушением функции почек с уровнем сывороточного креатинина более 133 мкмоль/л для мужчин и более 124 мкмоль/л для женщин и (или) клиренсом креатинина менее 60 мл/мин. (формула Кокрофта-Гаулта), протеинурией более 300 мг/сут.), высокими показателями артериального давления (в покое систолическое давление составляет 180 мм рт. ст. и выше, диастолическое - 110 мм рт. ст. и выше), подтвержденными в том числе результатами суточного мониторирования артериального давления. Показатели артериального давления могут быть снижены у лиц, перенесших инфаркт миокарда или инсульт.

В случае если диагноз III стадии гипертонической болезни установлен только в связи с перенесенными малым инсультом и (или) мелкоочаговым инфарктом миокарда, сотрудники освидетельствуются по пункту "б" настоящей статьи.

К пункту "б" относится гипертоническая болезнь II стадии (в покое систолическое давление составляет 160 - 179 мм рт. ст., диастолическое - 100 - 109 мм рт. ст.) со стойким повышением артериального давления, требующим для нормализации постоянной медикаментозной терапии, подтвержденная в том числе результатами повторного суточного мониторирования артериального давления и умеренным нарушением функции "органов-мишеней".

В клинической картине II стадии гипертонической болезни преобладают сосудистые расстройства, которые не всегда тесно и непосредственно связаны с гипертензивным синдромом (инфаркт миокарда, стойкие или преходящие нарушения ритма сердца и (или) проводимости, наличие атеросклеротических изменений в магистральных артериях с умеренным нарушением функции и другие). Кроме того, возможны церебральные расстройства: гипертонические церебральные кризы, транзиторные ишемические атаки или дисциркуляторная энцефалопатия I - II стадии с двигательными, чувствительными, речевыми, мозжечковыми, вестибулярными и другими расстройствами, а также стенокардия напряжения II ФК и (или) хроническая сердечная недостаточность I - II ФК.

Для II стадии гипертонической болезни характерны также: гипертрофия левого желудочка (выявляемая при рентгенологическом исследовании (кардио-торакальный индекс более 50%), электрокардиографии (признак Соколова-Лайона более 38 мм, Корнельское произведение более 2440 ммхмс), эхокардиографии (индекс массы миокарда левого желудочка более 125 г/м² для мужчин и более 110 г/м² для женщин) и 1 - 2 дополнительных изменения в "органах-мишенях": сосудах глазного дна выявленное неоднократно в динамике генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки), почках (микроальбуминурия 30 - 300 мг/сут., протеинурия и (или) уровень креатинина 115 - 133 мкмоль/л для мужчин и 107 - 124 мкмоль/л для женщин; клиренс креатинина 60 - 89 мл/мин. (формула Кокрофта-Гаулта) и магистральных артериях (ультразвуковые или рентгеноангиографические признаки атеросклеротического поражения сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты: толщина комплекса "интима-медиа" более 0,9 мм и (или) атеросклеротические бляшки в них).

К пункту "в" относится гипертоническая болезнь I стадии с повышенными показателями артериального давления с незначительным нарушением функции органов-мишеней (в покое - систолическое давление составляет 140 - 159 мм рт. ст., диастолическое - 90 - 99 мм рт. ст.).

При I стадии гипертонической болезни возможно кратковременное повышение артериального давления до более высоких цифр.

К пункту "г" относится гипертоническая болезнь I стадии с показателями артериального давления (в покое - систолическое давление составляет 140 - 149 мм рт. ст., диастолическое - 90 - 94 мм рт. ст.).

Характеризуется стойким повышением артериального давления при отсутствии признаков поражения "органов-мишеней" (нет гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ, изменений глазного дна).

При впервые выявленной артериальной гипертензии граждане, поступающие на службу в органы принудительного исполнения, признаются временно не годными на срок 3 месяца по пункту "д". Повторное освидетельствование проводится после верификации диагноза (данные биохимического анализа крови, исследования глазного дна, Эхо-КГ, двукратного суточного мониторирования артериального давления, ультразвукового исследования почек и надпочечников).

Диагноз гипертонической болезни стадии может рассматриваться при уровне АД 140/90 мм рт. ст. и выше.

При наличии синдрома повышенного артериального давления, тесно связанного с наличием вегетативных расстройств (гипергидроз кистей рук, "красный" стойкий дермографизм, лабильность пульса и артериального давления при перемене положения тела и других), освидетельствование проводится на основании статьи 47 Расписания болезней.

В каждом случае гипертонической болезни проводится дифференциальная диагностика с симптоматическими гипертензиями. Освидетельствование лиц с симптоматической артериальной гипертензией проводится по основному заболеванию.

При выявлении ассоциированных с гипертонической болезнью заболеваний медицинское освидетельствование проводится также на основании соответствующих статей Расписания болезней.

Наличие гипертонической болезни у лиц, освидетельствуемых по графам I, II Расписания болезней, должно быть подтверждено медицинским обследованием в стационарных условиях и результатами документально подтвержденного предыдущего диспансерного наблюдения в течение не менее 6 месяцев с обязательным неоднократным выполнением суточного мониторирования артериального давления.

Наличие ишемической болезни сердца должно быть подтверждено инструментальными методами исследования (обязательные: электрокардиография в покое и с нагрузочными пробами, суточное мониторирование электрокардиограммы, эхокардиография; дополнительные: стресс-эхокардиография, коронарография и другие исследования).