Приложение 4. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (Форма)

В ________________________________

(указывается полное наименование

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

Регистрационный номер ____________________ от "__" ________________ 20__ г.

Сведения о лицензиате:

_______________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное

наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии),

и организационно-правовая форма юридического лица,

адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии)

адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных

предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество

индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства,

данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона

и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя

ОГРН (ОГРНИП) <1>:

_______________________________________________________________________

(для юридических лиц - государственный регистрационный

номер записи о создании юридического лица, данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием

адреса места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию; для индивидуальных предпринимателей - государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя, данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН <2>:

_______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о

постановке соискателя на учет в налоговом органе)

Прошу предоставить дубликат лицензии от "__" ________ __ г. N ___

_______________________________________________________________________

(указывается наименование лицензии)

в связи с:

_______________________________________________________________________

(причина указывается в соответствии со статьей 17

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся

документах, подтверждаю.

Приложение: оригинал действующей лицензии на _______________ листах в 1

экземпляре <3>.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной

услуги, прошу:

отметить нужное:

┌───┐

│ │ выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора

└───┘

направить:

на адрес электронной почты, через Единый портал предоставления

указанный настоящем заявлении, государственных услуг

┌───┐ ┌───┐

│ │ в форме электронного образа │ │ в форме электронного образа

├───┤ документа ├───┤ документа

│ │ в форме электронного │ │ в форме электронного документа

└───┘ документа └───┘

______________________________ _____________________

наименование заявителя - для подпись заявителя расшифровка подписи

юридических лиц, ФИО (уполномоченного

заявителя - для индивидуальных представителя),

предпринимателей печать (при наличии)