Сведения о лице, в отношении которого заявление подается

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:

Фамилия (рус.)

Фамилия (лат.)

Имя (имена) (рус.)

Имя (имена) (лат.)

Отчество (отчества (при наличии) (рус.)

Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? Да Нет. Если да, то укажите ниже прежние данные:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Причина изменения

Дата изменения

Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на ___ л.

2. Дата рождения

Страна рождения

Место рождения

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял ранее)?

Государство

Основание приобретения

Дата приобретения

Место приобретения

Является лицом без гражданства

Дата утраты

Основание утраты:

4. Пол

Мужской Женский

5. Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

6. Адрес места жительства (пребывания)

Индекс

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Телефон

Адрес электронной почты