Сведения о законном представителе

Сведения о законном представителе:

7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
Фамилия (рус.)
Фамилия (лат.)
Имя (имена) (рус.)
Имя (имена) (лат.)
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)
Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? Да Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Причина изменения		Дата изменения
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в
Приложении на	л.

Страница 3 из 3 заявления о выдаче дубликата вида

на жительство взамен утраченного (похищенного)

8. Дата рождения

Страна рождения

Место рождения

9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)?

Государство

00000137.wmz Являюсь лицом без гражданства

10. Пол

00000138.wmz Мужской 00000139.wmz Женский

11. Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть):

00000140.wmz имею 00000141.wmz не имею

Серия

Номер

Дата выдачи

13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть):

00000142.wmz имею 00000143.wmz не имею

Серия

Номер

Дата выдачи

14. Адрес места жительства (пребывания)

Индекс

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Телефон

Адрес электронной почты

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", ознакомлен(а).

Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен(на).

		Подпись законного представителя (проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)
Дата подачи заявления	"__" _________ 20__ г.
(проставляется законным представителем в присутствии уполномоченного должностного лица)
Заполняется уполномоченным должностным лицом

Заявление принято к рассмотрению "__" _________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.


(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается Приложение. Сведения об изменении личных данных