Сведения о лице, в отношении которого заявление подается

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
Фамилия (рус.)
Фамилия (лат.)
Имя (имена) (рус.)
Имя (имена) (лат.)
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)
Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? Да Нет. Если да, то укажите ниже прежние данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Причина изменения			Дата изменения
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в
Приложении на	л.
2. Дата рождения		Страна рождения
Место рождения

Страница 2 из 3 заявления о выдаче дубликата вида

на жительство взамен утраченного (похищенного)

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял ранее)?

Государство

Основание приобретения:

Дата приобретения

00000132.wmz Является лицом без гражданства

Дата утраты

Основание утраты:

4. Пол 00000133.wmz Мужской 00000134.wmz Женский

5. Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

6. Адрес места жительства (пребывания)

Индекс

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Телефон

Адрес электронной почты

Подпись лица, в отношении которого

заявление подается

(проставляется в присутствии

уполномоченного должностного лица)