Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением

Сведения о законном представителе,

обратившемся с заявлением:

10. Фамилия, имя, отчество (при их наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату их изменения)

11. Число, месяц, год рождения _________________ 12. Пол __________________

13. Место рождения ________________________________________________________

14. Место жительства (пребывания) _________________________________________

(индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

___________________________________________________________________________

номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

15. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________________

(номер и серия документа,

кем и когда выдан)

16. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (при наличии)

___________________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи)

17. Вид на жительство в Российской Федерации (при наличии) ________________

___________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)

Заявление и представленные документы прошу направить:

___________________________________________________________________________

(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне

___________________________________________________________________________

того субъекта Российской Федерации, который выбран заявителем для

временного проживания в Российской Федерации)

С основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги

ознакомлен.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и

персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и

объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание,

согласен.

Подлинность представленных документов и достоверность представленных

сведений подтверждаю.

_______________________________________

(подпись законного представителя)

Заявление принято к рассмотрению "__" _________ 20__ г.

Адрес электронной почты дипломатического представительства или

консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление

(указывается сотрудником дипломатического представительства или

консульского учреждения Российской Федерации): ____________________________

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_____________________________________________ _____________ _______________

(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия,

лица, принявшего документы) инициалы) <1>