III. Результаты проверки уровня физической подготовки гражданина

___________________________________________________________________________

(наименования упражнений и результаты их сдачи)

___________________________________________________________________________

_____________________________ ___________ ____________________________

(должность, воинское (подпись) (фамилия, инициалы)

(специальное) звание

должностного лица

проводившего проверку уровня

физической подготовки

гражданина)

"__" __________ 20__ г.