Приказ Минздрава России от 01.06.2020 N 526н (ред. от 03.09.2021) "Об утверждении Порядка осуществления мониторинга движения и учета в субъектах Российской Федерации лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией,...

Приложение N 2. Заявка о перераспределении лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку осуществления мониторинга

движения и учета в субъектах

Российской Федерации лекарственных

препаратов, предназначенных

для обеспечения лиц, больных гемофилией,

муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,

болезнью Гоше, злокачественными

новообразованиям лимфоидной, кроветворной

и родственных им тканей, рассеянным

склерозом, гемолитико-уремическим

синдромом, юношеским артритом

с системным началом, мукополисахаридозом

I, II и VI типов, апластической анемией

неуточненной, наследственным дефицитом

факторов II (фибриногена),

VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра),

лиц после трансплантации органов

и (или) тканей, доведения до сведения

уполномоченных органов исполнительной

власти субъектов Российской Федерации

полученных по результатам мониторинга

данных и согласования перераспределения

лекарственных препаратов между

субъектами Российской Федерации,

утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 1 июня 2020 г. N 526н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 03.09.2021 N 904н)

(см. текст в предыдущей редакции)

Рекомендуемый образец

Заявка

о перераспределении лекарственных препаратов,

предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией,

муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной

и родственных им тканей, рассеянным склерозом,

гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом

с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов,

апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом

факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X

(Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов

и (или) тканей

______________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации)

Наименование субъекта Российской Федерации и уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, передающего лекарственный препарат

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата

Торговое наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка, количество доз в упаковке

Количество упаковок лекарственного препарата, серия, дата окончания срока годности

1

2

3

4

Исполнитель

(должность)

(электронная подпись)

(адрес электронной почты, контактный номер телефона)

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(электронная подпись)

Дата составления заявки "__" __________ 20__ г.

Согласовано директором (лицом, исполняющим его обязанности) федерального казенного учреждения "Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан" Министерства здравоохранения Российской Федерации

(электронная подпись)

Таблица 2. Сведения об отсутствии потребности в отдельных лекарственных препаратах либо о появлении дополнительной потребности в лекарственных препаратах в связи с изменением численности лиц, включенных в региональный сегмент Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, эгоистической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, а также в связи с изменениями в назначениях медицинскими работниками лекарственных препаратов указанным больным