Приложение 15. Извещение об изменении гражданства

Начальнику ________________________

___________________________________

___________________________________

(указать орган внутренних дел)

ИЗВЕЩЕНИЕ

ОБ ИЗМЕНЕНИИ ГРАЖДАНСТВА

1. Фамилия ___________________________________________________

2. Имя, отчество _____________________________________________

3. Год и место рождения ______________________________________

4. Адрес места жительства ____________________________________

______________________________________________________________

5. Указом Президента Российской Федерации от _______________

N ___________ разрешен выход из гражданства Российской Федерации.

6. Заключением ПВС МВД, УВД (ГУВД) ___________________________

(название органа

____________________________ от __________________________________

внутренних дел)

прекращено гражданство Российской Федерации в соответствии с _____

______________________________________ Закона Российской Федерации

(указать пункт, часть и статью)

"О гражданстве Российской Федерации"

На основании принятого решения прошу произвести

соответствующую запись в графе "Служебные отметки" заявления о

выдаче паспорта (форма N 1), в графе 14 карточки прописки (форма

N 16), или графе 12 домовой (похозяйственной) книги (форма N 18).

Начальник паспортно - визовой

службы органа внутренних дел

звание

"_____" ____________________ _______________________

(дата) (подпись)