Приложение 1. Справка

СПРАВКА

_____________________________________________________________

(указать ф.и.о., год и место рождения)

является гражданином Российской Федерации на основании части

первой статьи 13 Закона Российской Федерации от 28 ноября 1991

года "О гражданстве Российской Федерации".

Справка выдана к _____________________________________________

(вид документа)

серии ________ N ________, выданному _________________________

______________________________________________________________

(кем и когда выдан)

и является основанием для получения вкладыша, подтверждающего

принадлежность к гражданству Российской Федерации.

Начальник паспортно - визовой

службы органа внутренних дел

звание

"___" ____________ _______________________

(дата) (подпись)

М.П.