Приложение 2. Заявление

Наименование органа

внутренних дел

(МВД, ГУВД, УВД)

Место

для

фотокарточки <*>

М.П. <**>

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить гражданство Российской Федерации в порядке

регистрации, в результате восстановления (ненужное зачеркнуть).

Ниже сообщаю о себе следующие сведения <***>:

--------------------------------

<*> К заявлению прилагаются четыре фотокарточки размером 5 х 6

см.

<**> Проставляется печать органа внутренних дел.

<***> Все графы заявления заполняются собственноручно,

полностью, разборчиво, без сокращений, аббревиатур, исправлений и

прочерков (за исключением пунктов 6, 7).

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

__________________________________________________________________

2. Наличие прежних фамилий, имен и отчеств, причины и даты их

изменения ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Число, месяц, год и место рождения ________________________

4. Пол _______________________________________________________

5. Семейное положение ________________________________________

6. Национальность (по желанию) _______________________________

7. Вероисповедание (по желанию) ______________________________

8. Образование и специальность по образованию, профессия

__________________________________________________________________

(где, когда и какое учебное заведение окончено,

номер диплома, дата выдачи, место выдачи)

__________________________________________________________________

9. Ученая степень ____________________________________________

(номер диплома, дата выдачи, место выдачи)

ученое звание ____________________________________________________

(номер диплома, дата выдачи, место выдачи)

10. Гражданство (гражданства) в настоящее время (имели ли

ранее иное гражданство, причина выхода) __________________________

11. Намерены ли сохранить имеющееся гражданство иностранного

государства ______________________________________________________

12. Принадлежность к гражданству Российской Федерации или СССР

ранее, основание и дата его прекращения __________________________

__________________________________________________________________

13. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство

Российской Федерации (если да, то когда и в какой орган) _________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Проживание на территории Российской Федерации ____________

__________________________________________________________________

(с какого времени, в том числе непрерывно)

подтвержденное регистрацией по местам жительства и местам

пребывания

┌────┬─────────────┬─────────────┬─────────────────┬─────────────┐

│ N │ Республика, │Район, город,│Вид регистрации │Дата регис- │

│п/п │край, область│деревня, село│(постоянная, вре-│трации (пос- │

│ │ │ │менная) │тановка, сня-│

│ │ │ │ │тие) │

├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────┴─────────────┴─────────────┴─────────────────┴─────────────┘

15. Выезд в период постоянного проживания на территории

Российской Федерации за ее пределы

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ Выезд │ Въезд │

├──────┬───────┬────┬─────────┼────────────┬────┬────────────────┤

│Страна│ Цель │Дата│Место пе-│Страна вы- │Дата│Место пересече- │

│въезда│поездки│ │ресечения│езда │ │ния границы и │

│ │ │ │границы и│ │ │вид транспорта │

│ │ │ │вид тран-│ │ │ │

│ │ │ │спорта │ │ │ │

├──────┼───────┼────┼─────────┼────────────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────┼────┼─────────┼────────────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────┼────┼─────────┼────────────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴───────┴────┴─────────┴────────────┴────┴────────────────┘

16. Привлекались ли к уголовной ответственности на территории

бывшего СССР и за его пределами (если да, то когда, где, по каким

статьям уголовного законодательства соответствующего государства,

в случае осуждения указать меру наказания <*>) ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Указываются все судимости.

17. Отношение к воинской обязанности _________________________

(обязан(а) исполнять

воинскую обязанность,

__________________________________________________________________

освобожден(а) от исполнения воинской обязанности,

военно - учетная специальность, воинское звание,

номер военного билета

__________________________________________________________________

и личный номер, призваны ли на военную службу

или на альтернативную гражданскую службу

на момент подачи заявления)

18. Являлись ли сотрудником специальных служб,

правоохранительных органов (если да, то где, в какой период,

последняя должность, звание, чин) ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19. Наличие неисполненных обязательств, наложенных судом (если

да, то указать, какие и в соответствии с законодательством какого

государства: Российской Федерации, другого государства) __________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Наличие особого статуса проживания на территории

Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища),

с указанием вида удостоверения, номера, даты его получения и

органа, его выдавшего ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

21. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая

учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально -

технических учебных заведениях, военную службу) <*>

┌─────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────┐

│ Дата │ Должность, с указанием │ Местонахождение │

├──────┬──────────┤предприятия, учреждения, │ предприятия, │

│приема│увольнения│организации, министерства│ учреждения, │

│ │ │ (ведомства) │ организации │

│ │ │ │ (город, область) │

├──────┼──────────┼─────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼──────────┼─────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

├──────┼──────────┼─────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │

└──────┴──────────┴─────────────────────────┴────────────────────┘

Если заявитель находится на пенсии, указывается номер

пенсионного удостоверения, кем и когда выдано и основание (по

возрасту, выслуге лет, инвалидности) _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(для лиц, имеющих инвалидность, указать номер

заключения, дату, наименование органа,

принявшего решение, место выдачи)

22. Источники средств существования (укажите все имевшиеся

виды доходов за период проживания на территории Российской

Федерации) _______________________________________________________

__________________________________________________________________

(доход по основному месту работы, доход от иной

деятельности, доход от вкладов в банках

и иных кредитных организаций,

__________________________________________________________________

доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих

организациях, пенсия, стипендия, иные социальные

выплаты)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Источники средств существования за период проживания на

территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года,

предшествовавшего обращению с заявлением (образец заполнения)

┌────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│ N │ Вид дохода │Величина дохода <*> │

│п/п │ │ (руб.) │

├────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ 1.│Доход по основному месту работы │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ 2.│Доход от иной деятельности │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ 3.│Доход от вкладов в банках и иных │ │

│ │кредитных организаций │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ 4.│Доход от ценных бумаг и долей участия │ │

│ │в коммерческих организациях │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ 5.│Пенсии, стипендии и иные социальные │ │

│ │выплаты (указать какие): │ │

│ ├──────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

│ ├──────────────────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

└────┴──────────────────────────────────────┴────────────────────┘

24. Наличие подтверждения на право трудовой деятельности на

территории Российской Федерации с указанием профессии, должности и

срока действия подтверждения для данного вида выполняемой работы _

__________________________________________________________________

(номер подтверждения, наименование органа, его выдавшего,

место и дата выдачи)

25. Индивидуальный налоговый номер (при наличии) _____________

__________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование органа, его выдавшего,

место выдачи)

26. Наличие сертификата об отсутствии ВИЧ-инфекции ___________

__________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование органа, его выдавшего,

место выдачи)

27. Принадлежность к российскому гражданству родственников по

прямой восходящей линии (отца, матери, отца и матери родителей и

т.д.) по рождению ________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год и место рождения)

__________________________________________________________________

28. Наличие детей и / или лиц, находящихся на иждивении,

являющихся гражданами Российской Федерации _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

29. Наличие лиц, находящихся на иждивении, не являющихся

гражданами Российской Федерации __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

30. Ближайшие родственники (муж, жена, родители, дети, братья,

сестры), а также бывшие супруги <*>

┌───────┬────────┬───────────┬───────────┬──────────┬────────────┐

│Степень│Фамилия,│Год и место│Гражданство│ Страна │Место работы│

│родства│имя, от-│ рождения │ │проживания│ │

│ │чество │ │ │ и адрес │ │

├───────┼────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────────┘

31. Обеспеченность жилой площадью на территории Российской

Федерации ________________________________________________________

__________________________________________________________________

(тип жилого помещения (дом, квартира) на правах

собственности (доля собственности), на правах найма

(поднайма),

__________________________________________________________________

размеры общей площади, количество зарегистрированных лиц)

32. Одновременно со мной прошу предоставить гражданство

Российской Федерации в порядке регистрации, в результате

восстановления (ненужное зачеркнуть) моим несовершеннолетним

детям <*>

┌───────┬──────────────────────┬────────────────────┬────────────┐

│Степень│Фамилия, имя, отчество│Год и месяц рождения│Место рожде-│

│родства│ │ │ния │

├───────┼──────────────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────────────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────────────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴──────────────────────┴────────────────────┴────────────┘

33. Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

34 Родной язык _______________________________________________

35. Владею русским языком ____________________________________

__________________________________________________________________

(читаю и перевожу со словарем, читаю, пишу

__________________________________________________________________

и могу объясняться, владею свободно, где и когда изучали)

__________________________________________________________________

36. Владею другими языками (какими и в какой степени) ________

__________________________________________________________________

(читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться,

владею свободно)

__________________________________________________________________

37. Знаете ли историю и конституционные основы Российской

Федерации ________________________________________________________

38. Дополнительно желаю сообщить о себе следующее ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

39. Документ, удостоверяющий личность ________________________

__________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени

действителен)

40. Наличие вида на жительство _______________________________

__________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени

действителен)

41. Домашний адрес и номер телефона __________________________

__________________________________________________________________

42. Документы, представленные в обоснование сведений,

указанных в заявлении ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных

сведений или фальшивых документов заявление не рассматривается, а

решение о приобретении мной гражданства Российской Федерации

подлежит отмене в порядке, установленном статьей 24 Закона

Российской Федерации "О гражданстве Российской Федерации".

"__" _______________ ___________________

(дата) (подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления проверил, указанные в нем

документы принял, с подлинными документами сверил

__________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы

сотрудника органа внутренних дел, принявшего документы)

"__" _______________ ____________________

(дата приема (подпись сотрудника)

документов)

Начальник _________________________

наименование органа

внутренних дел

_________________________ __________________ _____________________

специальное звание подпись фамилия, инициалы

М.П. <*>