Приложение N 1

"__" __________ 20__ г. N ____

Руководителю _______________________________

(наименование предприятия

(организации), юридический

или фактический адрес)

В соответствии с частью 3 статьи 76 Федерального закона "О выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации"

прошу Вас освободить от основной работы

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество члена избирательной комиссии)

с "__" ______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г. для выполнения

обязанностей члена ________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

с правом решающего голоса в период подготовки и проведения выборов

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

седьмого созыва и выдать ему (ей) для представления в избирательную

комиссию заверенную копию приказа об освобождении от основной работы (форма

прилагается) и справку о размере средней заработной платы, исчисленной за

фактически отработанное время за 12 календарных месяцев, предшествующих

освобождению от основной работы (форма прилагается).

Председатель

_______________________ _____________ ____________________________

(указать наименование (подпись) (расшифровка подписи)

избирательной комиссии)

МП

"__" __________ 20__ г.