Приложение. Согласование на ввоз в Российскую Федерацию, ввод в гражданский оборот лекарственного препарата (Форма)

СОГЛАСОВАНИЕ

на ввоз в Российскую Федерацию, ввод в гражданский оборот

лекарственного препарата

N ________

Срок действия с __________ по __________

Выдано

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, юридический адрес (местонахождение), ИНН)

на основании решения межведомственной комиссии по выдаче согласований на

обращение лекарственного препарата от ___________________ N _______________

(дата) (номер)

на лекарственный препарат

___________________________________________________________________________

(торговое наименование)

___________________________________________________________________________

(международное непатентованное наименование, или группировочное,

или химическое)

___________________________________________________________________________

(глобальный идентификационный номер торговой единицы (при наличии)

производства ______________________________________________________________

(наименование и адрес мест осуществления производства

(с указанием стадий технологического процесса производства)

Регистрационное удостоверение N ___________________ от ____________________

(номер) (дата)

Держатель или владелец регистрационного удостоверения

___________________________________________________________________________

(наименование)

Код ТНВЭД _______________________

Руководитель (заместитель руководителя) Росздравнадзора

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Усиленная квалифицированная электронная подпись