Предоперационное медицинское обследование

Обязанности хирурга:

- получить подписанное пациентом или уполномоченным лицом информированное согласие;

- обеспечить необходимый объем предоперационного обследования пациента (см. раздел "Офтальмологическое обследование");

- убедиться, что медицинская документация достоверно отображает симптомы, клинические особенности и показания для лечения;

- провести беседу и разъяснить риски, преимущества, ожидаемые исходы хирургического лечения, включая ожидаемый рефракционный результат и хирургический опыт;

- обсудить результаты предоперационного обследования с пациентом или уполномоченным лицом;

- определить объем хирургического вмешательства, подобрать соответствующую ИОЛ;

- определить и обсудить с пациентом или уполномоченным лицом тактику послеоперационного ведения (режим назначений препаратов, особенности ухода, ухаживающие лица);

- ответить на вопросы пациента о предстоящей операции и послеоперационном периоде, включая необходимые расходы.

- Всем пациентам для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии при сохранности связочного аппарата хрусталика и капсульной сумки рекомендован экстракапсулярный метод экстракции катаракты (ЭЭК). Преимущественным вариантом ЭЭК, получившим наиболее широкое распространение, является факоэмульсификация (ФЭ) [18]. Для профилактики инфекционных осложнений возможно применение антибактериальных и/или антимикробных лекарственных препаратов до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний). Всем пациентам необходимо проводить терапию лекарственными препаратами: группы м-холинолитиков и/или группы альфа-адреномиметиков в течение 1 часа до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний).

- Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- При катарактах плотной консистенции рекомендовано применение метода лазерной экстракции катаракты [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в рандомизированном исследовании ЭЭК и ФЭ через малый хирургический разрез были выявлены преимущества последней по меньшему количеству операционных осложнений и статистически значимо лучшей остроты зрения, также была установлена низкая частота развития вторичной катаракты в течение 1-го года наблюдений.

- ФЭ с фемтосекундным сопровождением для замены помутневшего хрусталика или коррекции аметропии рекомендуется проводить в случаях (при низкой плотности клеток заднего эпителия роговицы, слабости или локальной несостоятельности связочного аппарата хрусталика) для уменьшения риска возникновения осложнений [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ФЭ с фемтосекундным сопровождением - альтернативный вариант экстракапсулярного метода хирургии катаракты [20]. Фемтосекундный лазер используется для выполнения роговичных разрезов (основной, парацентезы) передней капсулотомии и пре-фрагментации ядра хрусталика [22]. На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования, убедительно обосновывающие преимущества Фемто-ЭК при хирургии возрастной катаракты, однако имеются данные о целесообразности применения фемтосекундного сопровождения в осложненных случаях [20 - 22].

- ФЭ с фемтосекундным сопровождением рекомендуется использовать для замены помутневшего хрусталика в осложненных ситуациях хирургии катаракты, при слабости Цинновых связок и/или высоким риском декомпенсации заднего эпителия роговицы [23].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендована имплантация колец полимерных офтальмологических внутрикапсульных для расправления хрусталиковой сумки и натяжения его капсулы при подвывихе хрусталика 1 - 2-й степени для равномерного распределения нагрузки на связочный аппарат хрусталика [24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- По завершении операции с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления рекомендовано использовать инстилляции и инъекции антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов местного действия [25; 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: внутрикамерное введение раствора антибактериального препарата сразу по завершении экстракции катаракты позволяет существенно (в 5 - 7 раз) снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита [25]. В послеоперационном периоде неосложненной хирургии катаракты назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибактериальных препаратов (до 14 суток), глюкокортикостероидов местного действия (до 30 суток) и нестероидных противовоспалительных средств (до 30 суток п/о).

- Имплантация ИОЛ рекомендована как метод коррекции афакии при отсутствии противопоказаний всем пациентам [6, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок для коррекции афакии, т.к. является наиболее оптимальным методом интраокулярной коррекции [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: фиксация ИОЛ вне капсульного мешка может потребоваться при патологии Цинновой связки, нарушении целостности передней и/или задней капсул хрусталика в ходе операции. Вариантами выбора могут быть имплантация ИОЛ в переднюю камеру с фиксацией опорных (гаптических) элементов линзы в углу передней камеры или за радужку, а также - в заднюю камеру глаза с фиксацией в цилиарной борозде [28 - 35]. Шовная фиксация заднекамерной ИОЛ за радужку или трансклерально необходима при отсутствии адекватной капсульной опоры [28 - 35].

- Для коррекции афакии при подвывихе хрусталика 3 - 4-й степени рекомендована имплантация зрачковой ИОЛ или трехчастной ИОЛ с подшиванием к радужке или фиксацией к склере [28 - 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Для механического расширения зрачка рекомендовано использование ретрактора иридо-капсулярного полимерного одноразового стерильного или ирис-ретрактора четырехугольного полимерного одноразового стерильного при хирургии катаракты с узким зрачком [1, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)