Приложение 1. Заявка на получение/продление лицензии на осуществление деятельности по ведению реестра владельцев именных ценных бумаг

1. Данные о заявителе

1.1. Наименование заявителя __________________________________

Место нахождения (юридический адрес) заявителя _______________

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________

1.2. Адрес для корреспонденции, касающейся данной заявки, и

для вручения извещений ___________________________________________

__________________________________________________________________

1.3. Номер телефона ____________ Номер факса _________________

1.4. Имя и должность лица, с которым можно связаться для

получения справок ________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Структура и организационно - правовая форма заявителя

2.1. Дата выдачи и номер свидетельства о государственной

регистрации ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Орган, осуществивший государственную регистрацию _____________

__________________________________________________________________

2.2. Владеете ли вы долями в уставных капиталах других

обществ?

ДА НЕТ

Если ДА, то укажите наименование общества и размер

принадлежащей вам доли в его уставном капитале (в процентах),

основной вид деятельности каждого общества.

2.3. Укажите лиц, владеющих более 5% акций (долей) в уставном

капитале заявителя:

_________________________________________________________ _______%

_________________________________________________________ _______%

3. Директора, ответственное должностное лицо и администрация

заявителя

3.1. Директора:

Фамилия Должность Профессия Дата Номер

Имя назначения телефона

Отчество и факса

_____________ ____________ ____________ _____________ ________

_____________ ____________ ____________ _____________ ________

_____________ ____________ ____________ _____________ ________

3.2. Главный бухгалтер и должностное лицо, ответственное за

взаимодействие с Федеральной комиссией (лицензирующим органом).

Фамилия Должность Профессия Дата Номер

Имя назначения телефона

Отчество и факса

_____________ ____________ ____________ _____________ ________

_____________ ____________ ____________ _____________ ________

_____________ ____________ ____________ _____________ ________

Главный бухгалтер:

_____________ ____________ ____________ _____________ ________

Ответственное должностное лицо:

_____________ ____________ ____________ _____________ ________

4.1. Дата начала деятельности

__________________________________________________________________

4.2. Являетесь ли вы членом саморегулируемой организации?

ДА НЕТ

Если ДА, то укажите ее наименование, место нахождения

__________________________________________________________________

4.3. Основное место (регион) деятельности заявителя в

Российской Федерации _____________________________________________

4.4. Осуществляется ли вами деятельность в других местах?

ДА НЕТ

Если ДА, то составьте их список с именами главных должностных

лиц, проживающих в каждом из них.

Адреса Должностные лица Телефон и факс

____________________________ __________________ ______________

5. Банковские учреждения, аудитор

5.1. Сообщите наименование и адрес банковского учреждения

заявителя: Название ____________________ Номер(а) счета

(счетов)

Адрес ________________________________________________________

Лицо, с которым можно связаться для справок Номер телефона

___________________________________________ _________________

5.2. Имеет ли вы счета в каком-либо ином банковском

(кредитном) учреждении в России или за ее пределами?

Название _____________________ Номер(а) счета (счетов)

Адрес ________________________ _______________________

Телефон, факс ________________ _______________________

5.3. Сообщите название (имя) и адрес аудитора

Название _____________________ Номер телефона

Адрес ________________________ _______________________

Лицо, с которым можно связаться для справок

______________________________________________________________

5.4. Подвергалась ли финансовая деятельность заявителя

квалифицированной аудиторской проверке за последние 3 года?

ДА НЕТ

Если ДА, сообщите, когда и кем, приложите копии заключения

аудитора:

__________________________________________________________________

5.5. Укажите адрес, где хранится документация.

6. Характер деятельности

Будете ли вы сочетать деятельность по ведению реестра

владельцев именных ценных бумаг с другими видами деятельности?

Укажите вид деятельности

__________________________________________________________________

7. Финансовые ресурсы

Приложите результаты последней аудиторской проверки годовой

отчетности вашей организации и каждого из дочерних или зависимых

обществ.

8. Сведения об использовании программного обеспечения

8.1. Укажите название, номер версии, разработчика программного

обеспечения, которое вы используете при осуществлении деятельности

по ведению реестра.

__________________________________________________________________

Если программное обеспечение, используемое вами,

сертифицировано, укажите наименование и место нахождения

организации, которая произвела сертифицирование.

__________________________________________________________________

9. Обеспечение соблюдения правил и требований

Заявитель должен приложить к бланку заявки письменную

информацию по нижеследующим вопросам:

- какие меры вы применяете или можете применять для того,

чтобы обеспечить соблюдение имеющихся правил и стандартов в

отношении деятельности по ведению реестра владельцев именных

ценных бумаг;

- какие меры вы применяете или можете применять для проверки

жалоб клиентов.

10. Прошлая деятельность

10.1. Были ли ранее случаи, когда ваша компания или ее

директора:

- принимали участие в любом судебном процессе по гражданскому

делу в качестве ответчика в связи с операциями с ценными бумагами?

ДА НЕТ

- не выполнили какое-либо судебное решение?

ДА НЕТ

10.2. Был ли кто-либо из директоров заявителя осужден

российским или иным судом за какое-либо уголовное правонарушение?

ДА НЕТ

10.3. Подвергался ли заявитель административным взысканиям, а

также направлялись ли в ваш адрес письма уполномоченных

государственных органов по фактам нарушений законодательства о

ценных бумагах?

ДА НЕТ

10.4. Было ли ранее заявителю отказано в выдаче лицензии на

работу с ценными бумагами, в членстве в саморегулируемой

организации?

ДА НЕТ

10.5. Сообщите количество письменных жалоб, поданных на вашу

организацию или ее сотрудников и полученных вашей организацией за

последние 12 месяцев или с момента начала деятельности, если этот

период меньше ____________________________________________________

10.6. Сообщите количество жалоб, остающихся не разобранными к

моменту подачи данной заявки.

______________________________________________________________

10.7. Проводилась ли проверка деятельности заявителя

контролирующими органами, саморегулируемыми организациями?

ДА НЕТ

Если ДА, сообщите, когда и кем, приложите копии актов

проверок.

11. Заявитель

11.1. Ходатайствует о получении лицензии на осуществление

деятельности по ведению реестров владельцев именных ценных бумаг.

11.2. Обязуется информировать организацию, выдавшую ему

лицензию, а также саморегулируемую организацию, если он является

ее членом, о любых изменениях в предоставленной им ранее

информации и предоставлять всю соответствующую информацию, которая

может появиться в период рассмотрения заявки и, в случае ее

удовлетворения, впоследствии.

Дата __________________

Подпись _______________ Должность ____________________________

Подпись _______________ Должность ____________________________

______________________________________________________________

(наименование и печать заявителя)