В налоговый орган Российской Федерации

В налоговый орган Российской Федерации _______________ N │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской

Федерацией (СССР) и ______________________________________________

┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐

│ Форма 1012DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │

│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │

│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │

│ │ с дивидендов и процентов │ └─┘ │

│ │ от источников в │ │

│ │ Российской Федерации │ │

├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤

│1. Иностранное лицо │

│ │

│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│

│ │ ││

│ │ ││

│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │

│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │

│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ нование, ад- │ │ │

│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │

│ Описание ин- ┌────────────────────────────────────────────────┐ └─┴─┴─┘ │

│ вестиции │ │ ┌─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│должника и его │ │ │

│ адрес │ │ │

│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │

│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │

│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата приобре- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ тения │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├───────────────────────────────────────────┬────────────┴───────────────────┤

│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │

│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ным цен- │

│ │ным бума- │

│ │гам │

├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤

│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сумма налога по Соглаше- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога по Соглаше- ┌─┬─┐│

│нию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ нию │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤

│Общая сумма налога, подлежащая возврату │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

└────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘

Приложение на __ страницах

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│4. Банк получателя платежа │

│ │

│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│

│ │ ││

│ │ ││

│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │ │ │

│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │

│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Заявляю, что: │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │

│Федерации; │

│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │

│фактическое право на получение этих доходов. │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │

│ │

│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │

││ │ │ │ Должность │

││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │

││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │

││ │ │ │ Имя │

││ │ └───────────────────────────────────┘ │

│└────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ Подпись │ │ │ │ │ │ │ Дата │

│ └─────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│

│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│

│ название страны │

│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │

│ Российской Федерацией и │

│ _________________________________________________________________________│

│ название страны │

│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │

│ │ │ │

│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │

│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │

│ │ │ │Х│ │

│ └─┘ └─┘ │

│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │

││ │ │ │ заполнения │

││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │

││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │

││ │ │ │ Подпись │

││ │ └───────────────────────────────────┘ │

│└────────────┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подлежит возврату Сумма цифрами ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Сумма прописью ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │ │ │

│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ │

│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌──────────────┐│

│ налогового органа │ ││

│ ┌────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││

│ │ │ Подпись │ │ Дата │ ││

│ └────────────────────────┘ └──────────┘ │ ││

├─────────────────────────────────────────────────────────── │ ││

│ Возврат произведен Сумма ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──────────────┘│

│Подпись должностного лица Дата │

│┌────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │

││ │ │ │ │

│└────────────────────────────┘ └──────────┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘