Приказ МНС РФ от 15.01.2002 N БГ-3-23/13 (ред. от 21.10.2008) "Об утверждении форм Заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 05.03.2002 N 3281)

Приложение к Форме 1012DT(2002)

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

│Приложение к Форме 1012DT(2002) │

│┌───────────────────────────────────┐ наименование │

││ │ иностранной │

│└───────────────────────────────────┘ организации │

│ │

│┌──────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из │

││ ││ │ │ │ │ │ │ раздела 4) │

│└──────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Лист N

└─────────────────────────────────────────────────────┘

┌──┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1.│ Описание │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│

├──┘ инвестиции │ │ │ │ │ │ ││

│ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│

├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование │ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│должника и его │ │ │ │

│ адрес │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │

├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │

│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │

│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Количество акций Общий номинал Дата приобретения │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤

│Дата начисления дивидендов, процентов │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты ┌─┬─┬─┐│

│ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││

│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘│

├──────────────────────────────────────┴────┬────────┴───────────────────────┤

│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │

│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │

├─────────────────── ├───────── │

│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────── │ным цен- │

│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ным бума- │

│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гам │

│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ├───────── │

│ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

┌──┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐

│2.│ Описание │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│

├──┘ инвестиции │ │ │ │ │ │ ││

│ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│

├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование │ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│должника и его │ │ │ │

│ адрес │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │

├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │

│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │

│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Количество акций Общий номинал Дата приобретения │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤

│Дата начисления дивидендов, процентов │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты ┌─┬─┬─┐│

│ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││

│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘│

├──────────────────────────────────────┴────┬────────┴───────────────────────┤

│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │

│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │

├─────────────────── ├───────── │

│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────── │ным цен- │

│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ным бума- │

│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гам │

│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ├───────── │

│ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

Форма 1012DT(2002) стр. 2

┌──┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3.│ Описание │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│

├──┘ инвестиции │ │ │ │ │ │ ││

│ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│

├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование │ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│должника и его │ │ │ │

│ адрес │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │

├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │

│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │

│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Количество акций Общий номинал Дата приобретения │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤

│Дата начисления дивидендов, процентов │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты ┌─┬─┬─┐│

│ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││

│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘│

├──────────────────────────────────────┴────┬────────┴───────────────────────┤

│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │

│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │

├─────────────────── ├───────── │

│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────── │ным цен- │

│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ным бума- │

│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гам │

│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ├───────── │

│ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заявляю, что: │

│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │

│Федерации; │

│ - на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на │

│получение этих доходов. │

│ │

│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │

│ │

│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │

││ │ │ │ Должность │

││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │

││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │

││ │ │ │ Имя │

││ │ └───────────────────────────────────┘ │

│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │

│ │ │ Подпись │

│ └───────────────────────────────────┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Заявителю