Приложение N 6. Заявление (форма)

Приложение N 6

(форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя, участника

референдума в список избирателей,

участников референдума по месту

нахождения на выборах в органы

государственной власти субъекта

Российской Федерации, референдуме

субъекта Российской Федерации

В участковую комиссию избирательного

участка, участка референдума N

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных

гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей, участников

референдума на выборах _________________, референдуме по вопросу (вопросам)

________________________________ "__" _______ ____ года по месту жительства

┌─┬─┬─┬─┐

на избирательном участке, участке референдума N │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации

(в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Подтверждаю, что ранее не получал(а) избирательного бюллетеня для голосования на выборах _________________, референдуме по вопросу (вопросам) ______________________ "__" ____________ ____ года.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии, комиссии референдума бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирателями, участниками референдума бюллетеня для голосования.

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)

Приложение N 5. Реестр избирателей, участников референдума, подавших неучтенные заявления о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на избирательном участке, участке референдума (форма) Приложение N 7. Соглашение (форма)