Приложение N 2. Заявление
(форма)
к Порядку подачи заявления
о включении избирателя в список
избирателей по месту нахождения
на дополнительных выборах
депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации
по одномандатным
избирательным округам
│ │
│ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ Место для │ Место подачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│машиночитаемого│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ │
│ │ В соответствии с частью 4.1 статьи 17 Федерального
│ │ закона "О выборах депутатов Государственной Думы
│ │ Федерального Собрания Российской Федерации" прошу
│ │ включить меня в список избирателей на дополнительных
│ │ выборах депутата Государственной Думы Федерального
│ │ Собрания Российской Федерации по одномандатному
│ │ избирательному округу N ____ "__" ____________ 20__ года
│ │ по месту нахождения в день голосования
│ │ ┌─┬─┬─┬─┐
└───────────────┘ на избирательном участке N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ регистрации │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ по месту └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
пребывания
Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской
Федерации)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(код) (наименование субъекта Российской Федерации)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │+│7│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(дом) (корпус (квартира (номер телефона)
(строение, (комната)
владение)
Паспорт гражданина Российской Федерации ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(в период замены паспорта - временное серия │ │ │ │ │ номер │ │ │ │ │ │ │
удостоверение личности) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей
по месту нахождения может быть подано только один раз.
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ _____________________ МП
(число) (месяц) (год) (часы) (минуты) (подпись) (штампа)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
(передается избирателю)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Место подачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Информацию об избирательном участке по месту нахождения можно получить
по телефону __________ или на сайте _____________ в сети Интернет.
Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один
раз.
N избирательного участка ┌─┬─┬─┬─┐ N одномандатного ┌─┬─┬─┐
МП (штампа) по месту нахождения в день │ │ │ │ │ избирательного │ │ │ │
голосования └─┴─┴─┴─┘ округа └─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество избирателя)
___________________________________________________________________________
(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения
(ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей