Приложение N 1. Журнал регистрации заявлений избирателей о включении в список избирателей по месту нахождения

Приложение N 1

(форма)

к Порядку подачи заявления

о включении избирателя в список

избирателей по месту нахождения

на дополнительных выборах

депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания

Российской Федерации

по одномандатным

избирательным округам

Лист N _____. Всего листов _____.

Дополнительные выборы депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации

по одномандатным избирательным округам

___________________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

"__" ___________ 20__ года

ЖУРНАЛ

регистрации заявлений избирателей о включении в список

избирателей по месту нахождения

___________________________________________________________________________

(наименование (номер) участковой избирательной комиссии,

территориальной избирательной комиссии, многофункционального

центра предоставления государственных и муниципальных услуг)

Информация о заявлении избирателя			Фамилия, имя, отчество избирателя	Лицо, принявшее заявление		Примечание
N	дата	время	Фамилия, имя, отчество избирателя	фамилия, инициалы	подпись	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

Примечание. Подпись лица, принявшего заявление, проставляется в случае ведения журнала на бумажном носителе.