|
N п/п
|
Симптомы нарушений ритма сердца
|
Варианты ответов
|
|
1
|
Когда Вы в последний раз отмечали у себя нарушения ритма?
|
У меня постоянная аритмия
|
Да, Нет
|
|
У меня возникает аритмия периодически в течение дня
|
Да, Нет
|
|
Менее чем неделю назад
|
Да, Нет
|
|
Менее чем месяц назад
|
Да, Нет
|
|
От 1 до 3-х месяцев назад
|
Да, Нет
|
|
От 3-х до 6 месяцев назад
|
Да, Нет
|
|
От 6 до 12 месяцев назад
|
Да, Нет
|
|
более 12 месяцев назад
|
Да, Нет
|
|
2
|
Получаете ли Вы постоянную терапию антиаритмическими препаратами?
|
Да, Нет
|
|
3
|
Какова была максимальная продолжительность эпизода аритмии?
|
Менее 1 часа
|
Да, Нет
|
|
От 1-го до 7 часов
|
Да, Нет
|
|
От 7 до 24 часов
|
Да, Нет
|
|
От 24 часов до 2-х суток
|
Да, Нет
|
|
От 2-х дней до 7 дней
|
Да, Нет
|
|
Более 7 дней
|
Да, Нет
|
|
4
|
Что Вы ощущаете в момент аритмии?
|
Удары моего сердца очень частые
|
Да, Нет
|
|
Удары моего сердца регулярны
|
Да, Нет
|
|
Удары моего сердца нерегулярны
|
Да, Нет
|
|
Удары моего сердца намного сильнее, чем обычно
|
Да, Нет
|
|
Я чувствую пропуски одного или более одного ударов
|
Да, Нет
|
|
Я чувствую короткие эпизоды аритмии менее 1 минуты
|
Да, Нет
|
|
Я ничего из перечисленного выше не ощущаю
|
Да, Нет
|
|
5
|
Заметили ли Вы, что аритмия возникает только в особых условиях?
|
Да, Нет
|
|
6
|
Были ли у Вас предобморочные состояния в момент аритмии?
|
Да, Нет
|
|
7
|
Были ли у Вас обмороки в момент аритмии?
|
Да, Нет
|
|
8
|
В случае нарушения ритма сердца или сердцебиения, испытываете ли Вы:
|
Одышку в покое
|
Да, Нет
|
|
Головокружение
|
Да, Нет
|
|
Холодный пот
|
Да, Нет
|
|
Слабость/утомленност ь
|
Да, Нет
|
|
Усталость
|
Да, Нет
|
|
Боли в грудной клетке
|
Да, Нет
|
|
Чувство тяжести, дискомфорт в груди
|
Да, Нет
|
|
Тревогу/беспокойство
|
Да, Нет
|
|
9
|
Чувствуете ли Вы, что из-за аритмии Вы не можете работать, учиться, выполнять привычный для Вас объем повседневных нагрузок?
|
Да, Нет
|
|
10
|
Сократилась ли Ваша физическая активность из-за аритмии?
|
Да, Нет
|
|
11
|
Испытываете ли Вы проблемы со сном из-за аритмии?
|
Да, Нет
|
|
12
|
Появился ли у Вас страх смерти из-за аритмии?
|
Да, Нет
|
|
13
|
Ухудшилась ли Ваша жизнь из-за аритмии?
|
Да, Нет
|
|
14
|
Опасаетесь ли Вы, что приступы аритмии будут вновь повторяться, после периода без аритмии?
|
Да, Нет
|