Классификация Association Research Circulation Osseous (ARCO)

После установления диагноза ОГБК рекомендовано незамедлительное начало лечебных мероприятий, направленных на срыв патологического каскада реакций.

Первым этапом необходимо снизить осевую нагрузку на пораженную конечность. Так, на ранних стадиях заболевания, ходьба при помощи костылей способствует снижению риска развития импрессионного перелома в 3,5 раза, что может быть критическим для пациента [220].

Вторым, и не менее важным, является назначение препаратов, воздействующих непосредственно на каскад патологических реакций, разрушающих остеоциты в зоне формирования остеонекроза.

С целью снижения темпов резорбции костной ткани рядом авторов рекомендуется назначение бисфосфонатов, в частности, алендроновой кислоты в дозе 70 мг [221].

Для улучшения микроциркуляции в очаге остеонекроза рекомендуется назначение антикоагулянтов. В данном случае наибольшего внимания заслуживает эноксапарин натрия в дозировке от 4000 МЕ (0,4 мл) до 6000 МЕ (0,6 мл) подкожно, 1 раз в сутки до 12 недель [222]. Следует помнить, что назначать антикоагулянты в комбинации с ингибиторами агрегации тромбоцитов не рекомендуется из-за высокого риска развития кровотечений [223].

С учетом имеющихся литературных данных, эффект изолированного консервативной терапии остенекроза по эффективности значительно уступает комбинации консервативных и хирургических методик его лечения [224]. Таким образом, после подтверждения диагноза, пациента следует в кратчайшие сроки маршрутизировать в специализированные медицинские организации, имеющие опыт комплексного лечения данной патологии [224, 225].

Так, у пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости I ст. по классификации ARCO (ввиду возможного транзиторного характера отека костного мозга), в комплексе с ранее указанными консервативными методами лечения контроль эффективности должен производиться после сроков необратимой гибели остеоцитов, не менее чем через 2 суток с момента диагностики инфаркта костного мозга. В данном случае реабилитация пациентов, как правило, не требуется. Дополнительно может быть рекомендовано внутрисуставное введение PRP и SVF [226].

При стадии II и выше, либо отсутствии регресса в ранее указанном положении, целесообразно выполнение декомпрессии очага остеонекроза множественными каналами диаметром до 3,5 мм. Данная методика является наименее травматичной и наиболее результативной на стадии ишемии головки бедренной кости [227]. С целью усиления эффекта репарации костной ткани целесообразно введение в очаг остеонекроза PRP и SVF фракций [228]. После выполнения декомпрессии очага остеонекроза длительность разгрузки (ходьба с опорой на костыли не более чем с 30% нагрузкой на конечность) составляет в среднем 1,5 месяца. Дальнейшее расширение режима нагрузок оперированной конечности определяется регрессом отека костного мозга [227].

В случае декомпрессии на более поздних стадиях заболевания разгрузка конечности должна продолжаться до 3 месяцев дозированной нагрузки. Если в данные сроки желаемый эффект не был достигнут, разгрузка конечности должна быть продолжена до 6 месяцев. Если и в этом случае необходимый эффект достигнут не был, результат органосохраняющей операции должен быть пересмотрен в пользу эндопротезирования [229].

При обширных очагах, занимающих более чем 15% и сопровождающихся угрозой импрессии головки бедренной кости, целесообразно рассмотреть вопрос о госпитализации пациента в специализированную медицинскую организацию для решения вопроса о выполнении ротационной остеотомии головки бедренной кости [230].

При ротационных остеотомиях проксимального отдела бедренной кости сроки разгрузки конечности напрямую зависят от средних сроков консолидации по линии остеотомии. На данный период наиболее целесообразным является разгрузка конечности (ходьба с дополнительной опорой на костыли). Расширение режима нагрузок целесообразно только после рентгенологического подтверждения образования костной мозоли [230].

При поздней диагностике и проседании нагружаемого полюса головки бедренной кости (формирование вторичного артроза), а также у пациентов пожилого возраста, предпочтение следует отдать в пользу эндопротезирования тазобедренного сустава [230]. В данном случае реабилитация осуществляется в рамках утвержденных клинических рекомендаций по эндопротезированию тазобедренного сустава.

Рекомендуется оценивать периферическую мышечную силу пациентов с помощью шкалы MRC, мануального мышечного теста, изокинетического мышечного теста и измерения диапазона движений суставов.

Скрининг падения проводится с использованием шкалы оценки риска падений Морзе или шкалы Хендрика.

По результатам исследования в ИПМР включаются стандартизированные мероприятия по профилактике риска падения пациента.

Рекомендуется проведение упражнений, развивающих силу и силовую выносливость ведущих мышечных групп, направленных на восстановление основных двигательных навыков и активности, характерных для пациента до заболевания.

Для увеличения мышечной силы рекомендуется использовать тренировки с отягощениями, в которых используются относительно большие веса (60 - 70% от максимального веса, продемонстрированного в одной попытке (1 ПМ) и небольшое количество повторений (8 - 15 повторений), которые следует выполнять несколько раз в день (от двух до четырех подходов, с интенсивностью от 50% до 85% от максимума) 2 - 3 раза в неделю.

Для увеличения выносливости мышц конечностей и устойчивости к мышечной усталости рекомендованы тренировки с меньшим весом (45 - 65% от 1 ПМ), но с большим количеством повторений (15 - 25 повторений);

- силовые упражнения (с преодолением сопротивления, предметами);

- динамические физические упражнения низкой интенсивности - активные упражнения на мелкие, средние и крупные группы мышц;

- силовые нагрузки/упражнения низкой интенсивности для верхних и нижних конечностей (с сопротивлением, отягощением - гантелями, эластической лентой-эспандером, медболами);

- суставные и общеукрепляющие упражнения, упражнения на расслабление мышц;

- упражнения на восстановление равновесия и баланса.

Рекомендуется продолжить тренировки с сопротивлением и отягощением для восстановления мышечной силы, выносливости мышц конечностей и устойчивости к мышечной усталости после выписки из стационара. Рекомендовано сочетать прогрессирующее мышечное сопротивление и аэробную нагрузку во время занятий лечебной физкультурой.

Пациентам рекомендовано продолжать эффективную тренировку с отягощениями после окончания занятий под наблюдением. Специалисты МДРК - врач ЛФК и медицинский психолог должны убедиться, что пациенты могут и хотят продолжать заниматься лечебной гимнастикой самостоятельно.

Пациентам, которые по каким-то причинам не могут или не хотят проходить активную программу реабилитации, при наличии признаков слабости четырехглавой мышцы и ягодичных мышц может быть предложена NMES (нервно-мышечная электростимуляция) [49].

Комментарии: учитывая, что мышечная дисфункция конечностей у пациентов имеет разный характер, по-разному проявляясь мышечной слабостью, снижением выносливости или повышенной утомляемостью, необходимо индивидуально составлять план тренировок для каждого пациента. Для объективной оценки этих показателей могут использоваться тесты с продолжительной нагрузкой (удержание заданной позы или положения конечности до отказа от нагрузки, активные движения конечностей с заданной амплитудой и темпом, также до отказа от нагрузки). Результаты тестирования могут учитываться по времени в секундах или по числу движений.

Вызванная кортикостероидами миопатия, атрофия мышц и слабость регистрируются у выживших после ОРДС пациентов через 1 год наблюдения. COVID-19 также повышает риски деминерализации костей, связанные с системным воспалением, иммобилизацией, воздействием кортикостероидов, недостаточностью витамина D и прекращением приема антирезорбтивных или анаболических средств при остеопорозе в острый период болезни.