6. РЕСПИРАТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Исследование функции легких через 6 - 8 недель после выписки из медицинской организации после атипичной пневмонии показало наличие легкой или умеренной рестриктивной картины, сочетающейся с мышечной слабостью у 6 - 20% пациентов [211]. Проспективное когортное исследование 94 пациентов через 1 год после атипичной пневмонии обнаружило стойкое нарушение функции легких у трети пациентов. Проспективное когортное исследование 97 выживших после атипичной пневмонии показало, что через 12 месяцев у 27,8% были аномальные рентгенограммы грудной клетки, а также стойкое снижение переносимости физической нагрузки (тест 6-минутной ходьбы (6MWT)).

Наиболее часто регистрируемые респираторные симптомы: боль в грудной клетке; дыхательный дискомфорт (ограничение вдоха, ощущение тяжести в груди); одышка; кашель; отделение мокроты; ограничение подвижности грудной клетки при дыхании и кашле.

Для определения программы респираторной реабилитации необходимо оценить общее состояние пациента, измерить температуру тела, провести аускультацию и перкуссию легких, измерить ЧДД, определить SpO₂ в покое и при нагрузке. Оценить функцию внешнего дыхания методом спирографии, бодиплетизмографии и определения диффузионной способности легких (DLco).

При наличии у пациента одышки рекомендуется провести оценку одышки и толерантности к физической нагрузке последовательно, в зависимости от способности пациента, по шкале Борга, тесту с 3-х или 6-минутной ходьбой (3MWT или 6MWT), либо 1-минутному тесту "сесть-встать" (1STST). Рекомендуется организовать мониторинг сатурации кислорода у пациентов в покое, в том числе в ночное время. Необходимо оценивать газовый состав артериальной, венозной, капиллярной крови и расчет фракции шунта крови справа налево (QS/QT), степень легочной гипертензии.

Важно проводить оценку силы мышц по шкале MRC (мышцы), степени легочной гипертензии, фотоплетизмографию для исследования артериальной ригидности методом регистрации скорости распространения пульсовой волны, капилляроскопию ногтевого ложа или глазного дна для оценки артериальной ригидности и дисфункции сосудов. Необходимо оценить фиброзные изменения, наличие бронхоэктазов и буллезной эмфиземы на компьютерной томографии органов грудной клетки.

Для выявления признаков дыхательной недостаточности всем пациентам с текущим, продолжающимся или вновь развившимся симптоматическим COVID-19 рекомендуется проведение пульсоксиметрии с измерением SpO₂ как в покое, так и при изменении положения тела, выполнении различной нагрузки (6-ти минутный тест-ходьба, СЛФН).

Так же для определения программы респираторной реабилитации необходимо оценить клинический анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов, оценкой числа тромбоцитов, коагулограммы (МНО, АЧТВ) и уровня Д-димера, биохимического анализа крови с определением уровней калия и натрия крови, трансаминаз, общего белка, альбумина (при наличии возможности), лактата крови, C-реактивного белка, креатинина с подсчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration), а также общий анализ мочи и оценку суточной потери белка по показаниям.

При снижении SpO₂ менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапии при помощи маски или назальных канюль с потоком кислорода от 1 до 10 л. в минуту до достижения показателя SpO₂ > 95%. Сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе в прон-позиции не менее 12 - 16 часов в сутки приводит к улучшению оксигенации.

В случаях резистентности к кислороду, следует проводить неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ), сочетая с ингаляционным кислородом. В более тяжелых случаях резистентности к ингаляционному кислороду, рекомендуется применять ингаляционную терапию медицинскими газами.

Показания к длительной кислородотерапии в домашних условиях:

Абсолютные показания:

SpO₂ 88% (задача: SpO₂ > 90%, титровать поток - при нагрузке + 1 л/мин, сон + 1 л/мин).

Относительные показания:

SpO₂ 89% (при наличии особых условий: Ht > 55%, эритроцитоз, легочная гипертензия, сердечная недостаточность);

Показания отсутствуют, за исключением особых условий SpO₂ 90%):

- десатурация при нагрузке;

- десатурация во время сна (титровать дозу во время сна: 8 ч - SpO₂ > 90%);

- болезнь легких с тяжелым диспноэ.

Комментарий: подробные показания к назначению длительной кислородотерапии и неинвазивной вентиляции изложены в публикации [231].

Дополнительный кислород не следует использовать регулярно для всех пациентов, проходящих реабилитацию при легочной патологии. Дополнительный кислород во время выполнения мероприятий ИПМР следует предлагать только тем, кто долгое время находится на ИВЛ, или тем, у кого имеются признаки гипоксемической или гиперкапнической дыхательной недостаточности [281, 282, 285]. Если пациентам прописан дополнительный кислород, но они отказываются использовать его во время тренировок, следует это четко указать в медицинской документации.

Пациентам с признаками эндотелиита рекомендовано сделать акцент на ингаляционную терапию оксида азота и активной формы водорода [279].

Необходимо обучить пациентов принимать положение, которое позволяет силе тяжести способствовать дренированию секрета из долей или сегментов легких [23].

На первом этапе медицинской реабилитации не следует использовать специальные приемы мобилизации, которые могут спровоцировать кашель и отделение слизи у пациента с коронавирусной пневмонией [21, 22].

Рекомендуется применять избирательную тренировку основных, вспомогательных и дополнительных мышц вдоха (в том числе специальные статические и динамические дыхательные упражнения), что создает базу для оптимизации управления дыханием [48].

Тренировку выдоха с применением положительного давления можно использовать у пациентов в период отлучения от респиратора или непосредственно после него. Для этой цели рекомендуется применение любых приспособлений, создающих управляемое сопротивление выдоху (PEP-тренажеры).

Возможно применение устройств для внешней осцилляторной вибрации типа VEST (системы принудительных высокочастотных колебаний стенок грудной клетки), а также устройств для интрапульмональной осцилляторной вибрации (интрапульмональной перкуссионной вентиляции - ИПВЛ) [87, 89].

У пациентов с затрудненным отлучением от ИВЛ может применяться электростимуляция диафрагмы и межреберных мышц при условии строгого выполнения требований санитарной обработки после каждого применения физиотерапевтического оборудования [36, 49].

Не рекомендуется использование в ОРИТ ингаляции солевых растворов через небулайзер, специальное стимулирование выделения мокроты, применение разговорных клапанов, тренировка навыков речи до полного купирования острой инфекции и снижения риска передачи инфекции.

Рекомендуется повысить меры безопасности при проведении процедур, генерирующих аэрозоль (ГАП), создающих риск передачи COVID-19 воздушным путем. Следует взвешивать и сопоставлять риск и пользу от выполнения данных вмешательств и соблюдать меры предосторожности против заражения воздушным путем.

Комментарии: к ГАП относятся процедуры респираторного ухода и реабилитации, вызывающие кашель, например, кашель во время манипуляции или хаффинга (вибрации грудной клетки на выдохе).

- Техники позиционирования гравитационного дренажа и мануальные техники (например, вибрация при выдохе, перкуссия, мануально-ассистированный кашель), которые могут вызвать кашель и отделение мокроты.

- Использование устройств для прерывистого искусственного дыхания под давлением (например, IPPB), механических инсуффляционно-экссуффляционных устройств (MI-E), устройств с высокочастотными интра/экстрапульмональными колебаниями и колебательные системы PEP (системы с положительным постоянным или переменным экспираторным давлением).

- Назофарингеальная или орофарингеальная аспирация.

- Мануальная гиперинфляция (MHI).

- Тренировка мышц вдоха (мотивирующие вдох спирометры объемного и потокового типа), особенно для пациентов, которые проходят ИВЛ и которым требуется отключение от дыхательного контура.

Дыхательные упражнения после перевода пациента из ОРИТ должны быть направлены на усиление эвакуации слизи из легочных альвеол и бронхиол в бронхи более высокого порядка и трахею, чтобы мокрота не скапливалась в базальных сегментах легких.

Комментарий: в зависимости от статуса пациента усилению эвакуации слизи могут содействовать:

глубокое медленное дыхание - во время вдоха пациент должен стараться изо всех сил активно двигать диафрагмой. Дыхание должно быть как можно более глубоким и медленным, чтобы избежать снижения эффективности дыхания, вызванного быстрым поверхностным дыханием. Следует ориентироваться на частоту дыхания 12 - 15 раз/мин. Из-за особых патологических факторов вирусного поражения легких следует избегать приостановки дыхания на длительное время, чтобы не увеличивать нагрузку на дыхательную функцию и сердце, а также потребление кислорода;

тренировка выдоха с применением положительного постоянного или прерывистого давления сомкнутыми губами в трубочку или при помощи мотивирующих вдох спирометров объемного и потокового типа.

При сухом непродуктивном кашле мероприятия по респираторной реабилитации не показаны.

Для пациентов с нарушением дренажной функции легких следует использовать метод постурального дренажа. Продолжительность процедуры должна составлять от 10 до 20 минут в зависимости от состояния пациента. Для дренирования нижних отделов легких надо придать положение пациенту "лежа" на животе и чередовать с положением Симпса с опущенным изголовьем или "на спине" на наклонной плоскости (на кровати, специальной кушетке или койке), установленной под углом 30 - 45° к полу, при этом головной конец кровати должен быть ниже ножного. Угол наклона может быть увеличен при адекватной реакции показателей ЧСС, ЧД, АД и сатурации кислородом на изменение уровня головного конца. При возникновении "стоп-сигналов" процедуру постурального дренажа прекращают и пациента возвращают в привычное положение [20].

После ИВЛ может наблюдаться слабость дыхательной мускулатуры. В рамках индивидуальной программы медицинской реабилитации (ИПМР) требуется увеличить показатели силы и силовой выносливости мышц вдоха для обеспечения качественной вентиляции. Предпочтение следует отдавать упражнениям, при выполнении которых не используются тренажеры.

Следует исходить из представления о том, что внешнее дыхание носит произвольный и непроизвольный характер, включает акт активного регулируемого вдоха (активную инспирацию), пассивную постинспирацию (расслабление вдыхательной мускулатуры) и активный регулируемый выдох (экспирацию).

Комментарии: для тренировки резко ослабленных дыхательных мышц следует сначала обучить пациентов произвольно изменять структуру дыхательного цикла за счет увеличения глубины вдоха и выдоха, темпа дыхания, кратковременной задержки на вдохе и на выдохе. Для облегчения формирования подобного навыка и контроля величины экскурсии грудной клетки можно использовать проприоцептивное облегчение - легкое надавливание ладонями в проекции дыхательных мышц, а также специальные приемы:

- изменение структуры дыхательного акта, задаваемой расположенными на грудной клетке ладонями (увеличение глубины вдоха/выдоха), следование за ритмом, задаваемым рукой инструктора, и т.п.;

- дыхание через слегка сжатые губы, которое помогает уменьшить одышку, улучшить газообмен (варианты дыхания через один или другой уголок рта, через одну ноздрю и т.д.);

- диафрагмальное и контролируемое глубокое дыхание с акцентом на расслабление во время выдоха, которые также помогают уменьшить одышку, улучшить газообмен, уменьшить беспокойство;

- использование мотивирующих вдох спирометров объемного и потокового типа.

При выполнении дыхательных упражнений на 1 этапе медицинской реабилитации не рекомендуется форсировать увеличение движений и нагрузки. Все дыхательные упражнения должны проводиться без напряжения, медленно.

По мере увеличивающихся функциональных возможностей пациенту назначаются дыхательные упражнения и лечебные положения, облегчающие дыхание или бронхиальный клиренс, с учетом характера нарушения дыхательной функции (обструктивные или рестриктивные), локализации и объема поражения легочной ткани (по данным компьютерной томографии). При отсутствии возможности выполнения спирографического исследования рекомендуется во всех случаях исходить из предположения о преимущественно рестриктивных нарушениях в легких.

При проведении реабилитационных мероприятий для пациентов с COVID-19 должна предусматриваться возможность предоставления пациенту кислорода по требованию, в том числе во время занятий. При необходимости, для пациентов можно использовать кислородные баллоны или кислородпродуцирующие устройства (кислородные концентраторы) [90].

Рекомендуется проводить мобилизацию грудной клетки и отдельных, блокированных мышечными спазмами, ребер для дренирования легких и профилактики возникновения плевральных спаек с целью восстановления оптимального паттерна дыхания.

Комментарии: с этой целью можно выполнять динамические и ассистированные (с помощью) дыхательные упражнения с так называемой парадоксальной техникой дыхания, при которой во время вдоха или непосредственно перед ним производятся движения, способствующие уменьшению объема грудной клетки, а во время выдоха - наоборот: при вдохе опускать или сводить руки, а не поднимать или разводить. Данные упражнения могут выполняться как симметрично, так и асимметрично.

Для восстановления паттерна дыхания, связанного с блокадой реберно-позвоночных структур, можно применять ручную коррекцию фиксированных ребер и позвонков с использованием остеопатических техник [92].

Сроки назначения активных дыхательных упражнений пожилым пациентам зависят от тяжести заболевания [58]. При легком течении COVID-19 активные дыхательные упражнения можно рекомендовать через 1 неделю от начала заболевания. У пожилых пациентов со среднетяжелым течением заболевания выполнение активных упражнений дыхательной гимнастики может быть рассмотрено не ранее чем с 8-го дня госпитализации при положительной динамике изменений в легких по данным рентгенографии, компьютерной томографии или ультразвукового исследования. У пожилых пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 выполнение активных упражнений дыхательной гимнастики может быть рассмотрено в подострой (post-acute) фазе заболевания (после перевода из ОРИТ) или не ранее чем с 8-го дня госпитализации при положительной динамике изменений в легких по данным рентгенографии, компьютерной томографии или ультразвукового исследования.

При наличии вязкой мокроты рекомендуется использовать ингаляции муколитиков с помощью индивидуальных ингаляторов с предварительным откашливанием: аппарат для аспирации и ирригации/инсуффлятор (откашливатель индивидуальный) и дыхательные упражнения на устранение обструкции (дренажные дыхательные упражнения и откашливание с дренажным позиционированием соответственно локализации наибольшего поражения легочной ткани). Эффективно использование интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких (ИПВЛ).

При отсутствии мокроты рекомендуется использовать ингаляции раствора натрия хлорида 0,9% для инфузий с целью увлажнения и поддержания естественной барьерной функции бронхов с использованием дозированного ингалятора (ДАИ) со спейсером, при наличии бронхоспазма возможно использование бета2-агонистов или комбинированных бронхолитиков короткого действия и дыхательных упражнений с удлиненным выдохом. При сухом изнуряющем кашле возможно использование некодеинсодержащих супрессантов кашля центрального или периферического действия.

Для облегчения дыхания, в том числе во время сна, пациентам, способным самостоятельно менять позу, можно рекомендовать в положении лежа принимать прон-позицию.

Для пациентов с нарушением дренажной функции легких следует использовать метод постурального дренажа. Продолжительность процедуры должна составлять от 10 до 20 минут в зависимости от состояния пациента [20].

Комментарий: для дренирования нижних отделов легких надо придать положение пациенту "лежа" на животе, чередовать с положением Симпса с опущенным изголовьем или "на спине" на наклонной плоскости (на кровати, специальной кушетке или койке), установленной под углом 30 - 45° к полу, при этом головной конец кровати должен быть ниже ножного. Угол наклона может быть увеличен при адекватной реакции у пациента показателей ЧСС, ЧД, АД и сатурации кислородом на изменение уровня изголовья.

Для улучшения вентиляции и отхождения мокроты рекомендуется применение ингаляции муколитика с использованием индивидуального компрессорного ингалятора, дренажных положений и дренажных дыхательных упражнений с удлиненным форсированным выдохом в зависимости от тяжести состояния пациента и локализации процесса. Оправдано использование oPEP-терапии и ИПВЛ [87, 89].

Комментарии: небулайзерные ингаляторы не разрушают структуру лекарственных средств, вводимых в дыхательные пути. Для небулайзерных ингаляций следует использовать строго разработанные формы препаратов (растворы, суспензии) - бронходилататоры, ингаляционные глюкокортикостероиды, муколитики. В ряде случаев при развитии ОРДС на фоне тяжелой пневмонии возможно ингаляционное введение препаратов сурфактанта (с осторожностью вследствие развития тяжелых побочных эффектов), аэрозольных форм антибиотиков (тобрамицин, колистин). Небулайзерные ингаляции лекарственных препаратов проводят в соответствии с рекомендуемыми режимами дозирования. Ингаляции короткодействующих бронхолитиков можно назначать по 4 - 6 ингаляций в день или "по потребности" (т.е. при развитии эпизодов затрудненного дыхания, удушья), но коротким курсом лечения 5 - 7 дней. При выполнении ингаляционных процедур и дренажных дыхательных упражнений, в том числе направленных на стимуляцию кашля и чихания, необходимо выполнять все правила по предотвращению распространения инфекции: проведение только индивидуальных занятий, использование методов обеззараживания оборудования и помещений в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами при работе с инфекцией, вызванной вирусом COVID-19, обеспечение специалистов МДРК, проводящих занятия с пациентом СИЗ в необходимом объеме (респиратор, перчатки, медицинская шапочка, медицинский халат) [1].

Пациентам рекомендуется выполнять дыхательные упражнения с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе [20], в том числе с использованием PEP и oPEP-тренажеров. При сохранении дыхательной недостаточности по показаниям необходимо использовать CPAP- или BiPAP-терапию [91].

МВС (мотивирующие вдох спирометры) "потокового типа" уместно назначать у пациентов с ослабленным дыхательным драйвом и склонных к редкой ЧДД (рестриктивный тип дыхательной недостаточности с нормокапническим рисунком дыхания). МВС "объемного типа" эффективен у пациентов с обструктивными нарушениями вентиляции, когда требуется контроль за дыхательным объемом, дыхательной частотой, минутным объемом дыхания [87].

С целью улучшения аэрации легких, эластичности легочной ткани и бронхов рекомендуется использование элементов полного дыхания йогов (пранайама), Цигун-терапии [55].

Рекомендуется в комплекс реабилитационных мероприятий включать мобилизацию грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии, миофасциальный релиз дыхательных мышц, коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры [111].

С 12 - 14 дня заболевания при отсутствии осложнений (бронхоэктазы, ателектазы и др.) с целью улучшения бронхиального клиренса, увлажнения слизистой бронхов рекомендовано применение индивидуально дозированной аэроионотерапии.

С целью улучшения микроциркуляции легочной ткани, противовоспалительного действия, восстановления ткани легкого, рекомендуется применение на область локтевых сгибов (кубитальных вен), в области середины грудины, зон Кренига, межлопаточной области паравертебрально и на зону проекции воспалительного очага инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,89 - 1,2 мкм (непрерывное - мощностью 40 - 60 мВт и импульсное - мощностью 3 - 5 Вт), частотой 50 - 80 Гц, по 1 - 2 мин на одну зону, продолжительностью процедуры 10 - 12 мин., ежедневно, на курс 8 - 10 процедур [59 - 60].

Комментарии: инфракрасное лазерное излучение назначают с 15 дня от начала этиотропной терапии на область кубитальных вен, с 25 дня на проекцию зон Кренига при состоянии средней и легкой степени тяжести пациента при отсутствии противопоказаний и осложнений. Инфракрасное лазерное излучение проникает в ткани на глубину до 5 - 6 см, улучшает микроциркуляцию, уменьшает сосудистую проницаемость, подавляет патогенную микрофлору. Лазерный излучатель устанавливают на область проекции патологического очага. Кроме зоны очага поражения, во время процедуры облучению подвергают 2 - 3 поля (экспозиция - по 4 минуты на каждое). 1-е поле - область проекции инфильтрата в межреберном промежутке; 2 - 7-е поля - паравертебральные зоны (3 слева и 3 справа) на уровне ThIV - ThVIII; 8 - 9-е поля - область надплечий (поля Кренига), зоны воздействия чередуют. На курс - 10 - 15 ежедневных воздействий [53].

Пациентам, которые получают долговременную неинвазивную вентиляцию легких по месту жительства по поводу хронической дыхательной недостаточности, должна быть предоставлена возможность заниматься с дополнительной кислородной поддержкой во время занятий лечебной физкультурой, если это приемлемо для пациента.

Не следует проводить долговременную неинвазивную вентиляцию по месту жительства с единственной целью улучшения результатов во время легочной реабилитации [64].

С целью восстановления оптимального паттерна дыхания рекомендуется проводить техники мобилизации грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии, миофасциального релиза дыхательных мышц, коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры [87, 89].

Комментарии: в качестве метода воздействия на диафрагму применяются техники мягкого миофасциального релиза. Миофасциальные техники рекомендуется выполнять с мягким давлением и продолжительно, пальпируя фасциальное ограничение, а затем оказывая давление непосредственно на кожу в направлении ограничения, пока не будет достигнут тканевой барьер с целью восстановления оптимальной длины диафрагмы [93].

После выписки пациента из круглосуточного специализированного реабилитационного стационара необходимо продолжать проведение респираторных реабилитационных процедур:

- статические и динамические дыхательные упражнения;

- тренировка основных вспомогательных и дополнительных мышц вдоха, в том числе с использованием дыхательных тренажеров;

- дренажные техники (по показаниям);

- возможное применение современных восточных дыхательных систем техники полного дыхания йогов и Цигун-терапии (цигун, тай-цзы, хатха-йога, бадуаньцзинь и др.) [106];

- упражнения на растяжение мышц грудной клетки и вспомогательных дыхательных мышц.

При наличии 2-х отрицательных тестов ПЦР или наличии антител после перенесенной COVID-19 инфекции могут использоваться следующие физиотерапевтические методы лечения:

- аэрозольтерапия (ингаляционная терапия с физиологическим раствором, 2% раствором натрия гидрокарбоната и другими лекарственными средствами, в зависимости от симптомов) [1, 115];

- аэроионотерапия или озонотерапия в виде ингаляции (питья) с целью оказания вирицидного, иммунокорригирующего, противовоспалительного эффектов [116, 117];

- ЭМП СВЧ - электромагнитное поле сверхвысокой частоты (ДМВ, СМВ) - с целью противовоспалительного действия;

- низкочастотная магнитотерапия - с целью противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенеративного действия; улучшения микроциркуляции, ускорения сроков рассасывания инфильтративных изменений [118, 119];

- СМТ-терапия (лечение синусоидальными модулированными токами) - с целью спазмолитического действия, уменьшения бронхиальной обструкции, активации дренажной функции, стимуляции кашлевых рецепторов, расположенных в области бифуркации трахеи, поперечнополосатых, гладких и дыхательных мышц, улучшения эвакуации мокроты;

- ультразвуковая терапия - с целью противовоспалительного, десенсибилизирующего, спазмолитического, дефиброзирующего действия, воздействия на гладкую мускулатуру бронхов, способствуя отхождению мокроты;

- индуктотермия - с целью бактериостатического, противовоспалительного, рассасывающего, спазмолитического действия, улучшения микроциркуляции [88];

- инфракрасное лазерное излучение - с целью улучшения микроциркуляции легочной ткани, противовоспалительного действия, восстановления ткани легкого рекомендуется применение в области середины грудины, зон Кренига, межлопаточной области паравертебрально и на зону проекции воспалительного очага [59 - 60];

- галотерапия - с целью противовоспалительного, бронходренирующего, десенсибилизирующего, иммунокоррегирующего действия, противомикробного действия [120].

Показания, противопоказания и порядок назначения процедур респираторной реабилитации подробно изложены в клинических и методических рекомендациях Российского научного медицинского общества [87, 89].

Методами контроля эффективности реабилитации являются:

- оценка SpO₂ в покое и при физической нагрузке;

- оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга;

- оценка одышки mMRC;

- расчет фракции шунта (QS/QT);

- оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы);

- оценка артериальной ригидности и дисфункции сосудов;

- оценка фиброзных изменений и наличие бронхоэктазов на компьютерной томографии;

- оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);

- оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5 [287].