5.1. Медицинская реабилитация в ОРИТ (1 этап)

Организация ранней реабилитации особенно актуальна в период пандемии, вызванной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, когда развитие ПИТ-синдрома ограничивает оборот реанимационной койки. На первом этапе медицинской реабилитации, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), важно организовать возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий, направленных, с одной стороны, на минимизацию длительности ИВЛ, потребности в анальгоседации и вероятности развития делирия, а главное, полинейромиопатии критических состояний (ПНМКС), с другой стороны - на минимизацию вторичного повреждающего эффекта вынужденной в период ИВЛ иммобилизации, способствующей развитию ПИТ синдрома, что оказывает влияние на смертность (Приложение 7) [20, 30 - 32].

Комментарии: больше 50% [30] всех пациентов ОРИТ с НКИ COVID-19 и 80% пациентов на ИВЛ [1] демонстрируют развитие ПИТ-синдрома [30]. Его основным компонентом при НКИ COVID-19 является иммобилизационный синдром, из-за использования в высоких уровнях седации, миоплегии, кортикостероидов:

- полимионейропатия критических состояний (ПНМКС): диффузное снижение силы в конечностях;

- удлинение сроков респираторной поддержки из-за слабости дыхательной мускулатуры и диафрагмы;

- снижение толерантности к нагрузкам (слабость) и одышка при минимальной двигательной активности в связи с постпневмоническим фиброзом;

- осложнения вынужденного позиционирования ("bed-rest" и пронпозиция): травма плечевого сплетения, "свисающие" стопы и ранние подошвенные сгибательные контрактуры;

- пролежни;

- ортостатическая недостаточность при высаживании;

- нарушение пассажа мочи и склонность к уролитиазу;

- констипация;

- осложнения наученного неиспользования (learned non use): дисфагия из-за трахеопищеводного разобщения (зонд + эндотрахеальная трубка или трахеостома);

- делирий;

- хронизирующийся болевой синдром (мышечно-суставной, нейропатический);

- эмоционально-когнитивные нарушения (депрессия; снижение памяти);

- диссомния [56].

Реабилитационное лечение пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью COVID-19 в условиях ОРИТ включает нутритивную поддержку, респираторную реабилитацию, постуральную коррекцию, раннюю мобилизацию, циклический велокинез [23, 33, 34, 35, 36].

Рекомендуется сосредоточить внимание на работе с пациентами, находящимися на ИВЛ, обеспечивая им проведение реабилитационных мероприятий не менее 2-х подходов по 20 минут ежедневно.

В целях профилактики постэкстубационной дисфагии и аспирационных осложнений рекомендуется в первые 48 часов использовать для питья загущенную жидкость или готовые смеси с различной степенью вязкости [33].

Рекомендуется проводить нутритивную поддержку пациентам с COVID-19 в критическом состоянии с нарушениями сознания на основании скрининга пищевого статуса и степени тяжести недостаточности питания, и рассматривать ее как основной метод устранения проявлений системной воспалительной реакции инфекционного происхождения - синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, модуляции иммунной функции, поддержания и восстановления барьерной функции слизистой тонкой кишки.

Комментарии: у пациента в хроническом критическом состоянии энергетическая потребность колеблется в пределах 25 - 35 ккал/кг/сутки. Потребность в углеводах составляет не более 6 г/кг/сут, липидах - 1 - 1,5 г/кг/сут, белках - 1,0 - 2 г/кг/сут [37 - 40].

У пациента с коронавирусной инфекцией в критическом состоянии (в отделении реанимации) энергетическая потребность в энергии и белке определяются эмпирически и поэтапно:

- 1 этап (1 - 3 сутки в ОРИТ) постепенно наращивать до 20 ккал/кг/сут,

- 2 этап (4 - 7 сутки в ОРИТ) 20 - 25 ккал/кг/сутки,

- 3 этап 25 - 30 ккал/кг/сут.

Потребности в белке:

1,0 - 2,0 г/кг/сутки (1,5 г аминокислот/кг/сутки), Углеводы до 6,0 г/кг/сут,

Жиры 1,0 - 1,5 г/кг/сут,

Витамины и минералы - до 100 процентов от физиологической нормы.

Раннее энтеральное питание является методом выбора. При рассмотрении вопроса о назначении энтерального зондового питания пациентам, находящимся в критических состояниях, главным лимитирующим фактором, который определяет объем и состав вводимых энтерально корригирующих растворов и питательных смесей, является степень сохранности функционального состояния желудочно-кишечного тракта (далее - ЖКТ) [87 - 40].

Схема нутритивной поддержки пациентов с дыхательной недостаточностью и ОРДС предполагает при сохранных функциях ЖКТ следующее:

- стандартная диета;

- стандартная диета + пероральный прием специализированных смесей энтерального питания (сипинг) через трубочку или маленькими глотками, не менее 400 ккал/ (по 100 - 150 мл 3 - 4 раза в день). Пероральное энтеральное питание (сипинг) должно обеспечивать не менее 400 ккал/день, включая не менее 20 г белка/день (не менее 20% общей энергии);

- энтеральное зондовое питание (назогастральный/назоеюнальный зонд или гастростома/еюностома) с постепенным увеличением объема до целевых значений.

Если реализовать полноценный пероральный прием смесей невозможно, переходят на энтеральное зондовое питание (ЭЗП) через назогастральный/назоеюнальный зонд или гастростому/еюностому с постепенным увеличением объема до целевых значений в течение 3 - 5 суток. Целесообразно использовать гиперкалорические смеси ( 1.2 ккал/мл) с высоким содержанием белка, наличием в составе средне-цепочечных (МСТ) и омега-3 жирных кислот, антиоксидантов, со сниженным гликемическим индексом.

Положение на животе не является противопоказанием для проведения энтерального питания. При проведении энтерального питания в позиции на животе головной конец кровати должен быть приподнят не менее чем на 10 - 25 градусов, чтобы снизить риск аспирации желудочного содержимого.

Если ЭЗП не обеспечивает 60% суточной потребности, имеется риск аспирации, нарушение функций ЖКТ - проводят периферическое или центральное парентеральное питание.

Схема нутритивной поддержки пациентов с дыхательной недостаточностью, ОРДС и нарушениях функций желудочно-кишечного тракта предполагает:

- полное парентеральное питание до восстановления основных функций желудочно-кишечного тракта (в среднем до 2 суток) с применением системы "3 в 1", имеющей в своем составе жировую эмульсию с омега-3 жирными кислотами - 2000 - 2100 ккал/сут + дипептиды глутамина 200 мл/сут (до 7 суток);

- ежесуточное введение комплекса водорастворимых и жирорастворимых витаминов, а также микроэлементов - 100% от суточной физиологической нормы [36 - 39].

Одновременно с осуществлением парентерального питания рекомендовано проводить лечение кишечной недостаточности [41].

В целях разрешения синдрома кишечной недостаточности (СКН) и восстановления функций ЖКТ проводят желудочно-кишечный лаваж, вводят пребиотики + пробиотики (метабиотики), осуществляют медикаментозную стимуляцию моторики ЖКТ - прокинетики.

Комментарии: разрешение синдрома кишечной недостаточности является, с одной стороны, необходимым условием перехода на полноценное энтеральное питание, а с другой - снижает возможность транслокации бактерий, развития полиорганной недостаточности [40].

Рекомендуется пациентам с COVID-19 обеспечить выполнение мероприятий по позиционированию и ранней мобилизации [42].

Для профилактики, лечения ПНМКС и облегчения спонтанного дыхания при ИВЛ более 72 часов показаны ежедневные мероприятия физической реабилитации продолжительностью не менее 30 минут, включающие дыхательную гимнастику, циклические тренировки с помощью прикроватного велотренажера и пассивную мобилизацию [23, 34 - 36].

Отчетливая связь между ПНМКС и длительностью иммобилизации установлена при остром легочном повреждении, при котором при выписке и спустя 2 года после неотложного состояния была снижена функция дыхания на 3 - 11% за каждый день иммобилизации. Частота нежелательных явлений отмечена менее чем в 5% случаев в виде эпизодов десатурации и экстубации.

Следует отметить, что у пациентов, получающих не менее 30 минут ежедневных занятий, включая циклическую велоэргометрию с использованием прикроватного роботизированного оборудования, значительно уменьшалось время нахождения на ИВЛ.

Занятия менее 20 минут у пациентов на ИВЛ за сеанс и менее чем 2 раза в день эффекта не оказывали.

Рекомендуется минимизировать использование в работе роботизированных устройств и поворотных столов в связи с риском вторичного инфицирования и трудоемкости обработки поверхностей. Для выполнения позиционирования и вертикализации в ОРИТ следует использовать возможности медицинских функциональных кроватей [50].

Все мероприятия по медицинской реабилитации должны включать ежедневный мониторинг температуры, SaO₂, SpO₂/FiO₂, кашля, одышки, ЧСС, ЧД, подвижности грудной клетки и передней брюшной стенки [20].

Процедуры, направленные на снижение одышки, улучшение трахеобронхиального клиренса, тренировку мышц и поддержание уровня самообслуживания, при возникновении чрезмерной нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистые системы, подвергают пациентов повышенному риску возникновения дистресс-синдрома [47].

Все реабилитационные мероприятия на 1-м этапе рекомендуется проводить с учетом противопоказаний и прекращать немедленно при появлении "стоп-сигналов", а именно: температура выше 38 °C, усиление одышки, ЧД выше 30 дых/мин, SpO₂ < 93% на кислородной терапии или FiO₂ > 50% при неинвазивной вентиляции, повышение систолического АД выше 180 мм рт. ст. или снижение ниже 90 мм рт. ст., появление аритмии, развитие шока, снижение уровня сознания [20].