14.1. Клинические особенности коронавирусной инфекции у детей

Дети всех возрастов могут заболеть COVID-19, однако это происходит реже (не более 11% среди всех заболевших), и легче, чем у взрослых. Более легкое течение заболевания у детей объясняется менее агрессивным иммунным ответом на вирус, а интерференция при взаимодействии вирусов в дыхательных путях маленьких детей приводит к снижению у них вирусной нагрузки. Кроме того, рецептор АПФ-2 вируса SARS-CoV-2 может экспрессироваться в дыхательных путях у детей иным образом, по сравнению со взрослыми. Чаще всего осложненные формы болезни развиваются у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими, как врожденные пороки сердца, хроническая бронхолегочная патология; пациенты, длительно находящиеся на иммуносупрессивных препаратах, иммунодефицитные состояния разного генеза, болезнь Кавасаки, ко-инфекция с риносинтициальными вирусами и пр. За весь период в мировой статистике пандемии зарегистрированы единичные смертельные исходы заболевания у детей [235 - 237, 132, 133].

Среди заболевших COVID-19 преобладают подростки 14 - 17 лет включительно (34,5%) и дети 8 - 13 лет вкл (24,2%). На долю детей первого года жизни и 4 - 7 летних приходится по 14,5% и 14,9% соответственно. Реже болеют дети в возрасте от 1 года до 3 лет вкл (11,9) и новорожденные (2,2%).

Дети до года и подростки чаще имеют тяжелые формы течения COVID-19, протекающие в виде пневмонии смешанного вирусно-бактериального генеза с развитием дыхательной недостаточности и формированием постинфекционных нарушений в легких (фиброз и пр.), что требует разработки тактики длительной целенаправленной реабилитации с мультидисциплинарным подходом.

За весь период пандемии в России и Москве наблюдалось 3 эпидемических подъема заболеваемости COVID-19 у детей, которые не имели различий по возрастным группам, а отличались увеличением количества случаев, требующих стационарного лечения, в том числе в условиях отделений реанимации и интенсивного лечения. Наиболее тяжелые формы заболевания регистрировались у детей во время второй волны COVID-19, тогда как в период 3-й волны преобладали клинические формы в виде ОРВИ (с явлениями ринофарингита), снижением числа случаев развития мультисистемного воспалительного синдрома.

В разные периоды пандемии в госпитализации нуждались от 10 - 11,5% до 17,4% заболевших детей. Среди госпитализированных преобладают дети со среднетяжелой формой заболевания (95,6%). Тяжелые формы заболевания отмечаются у 4% поступивших в стационар, легкие - у 0,4 - 0,5% детей.

Четвертая часть заболевших детей переносит инфекцию бессимптомно. У каждого десятого ребенка наблюдается мультисистемное вовлечение. Заболевание в 43,8% случаев протекает с клинической картиной ринофарингита, в 8,8 - 13% - с гастроинтестинальными проявлениями (диарея, тошнота, рвота, боли или неприятные ощущения в животе). В клинической картине наиболее частыми симптомами у детей являются повышение температуры тела (41,5 - 56%), непродуктивный кашель (48,5 - 54%). Развитие пневмонии в разные временные периоды отмечалось у 28 - 35% заболевших детей. При этом КТ1 регистрировалось у 63%, КТ2 - у 20,5%, КТ3 - у 13,6%, КТ4 - у 2,9% детей, имеющих легочные проявления. Почти в 40% случаев у детей имеются признаки интоксикации: снижение аппетита, миалгии, слабость. Тахикардия наблюдается у половины госпитализированных детей, хотя поражения сердца - в 0,3% - 0,4%. Накопленный опыт наблюдения за манифестными случаями COVID-19 у детей выявляет у 73% заболевших сочетание лихорадки, кашля и одышки, явления ринофарингита и поражения ЦНС - у 2,2%, ринофирингита и кожно-слизистых изменений - у 2,3%. У детей редко наблюдается снижение сатурации крови кислородом менее 92%. Повреждения печени может достигать у пациентов с COVID-19 39 - 43,4%, что проявляется повышением трансаминаз, ЛДГ [132, 133 - 135]. Каждый второй госпитализированный ребенок страдает длительной депрессией, тревогой, нарушением сна, вызванными COVID-19 [238].

В организм ребенка вирус SARS-CoV-2 попадает воздушно-капельным и/или контактным путем. Первые симптомы заболевания у детей, как и у взрослых, появляются по окончании инкубационного периода, который колеблется от 2 до 10 дней, чаще составляя 2 дня. Опасность данной инфекции у маленьких детей кроется в ее бессимптомном и легком течении, при котором родители поздно обращаются за помощью, когда уже развились серьезные осложнения (пневмония, бронхиолит, гайморит, миокардит). Более тяжелое течение SARS-CoV-2 отмечается у детей первого года жизни и подростков, имеющих хроническую патологию (сердечно-сосудистые заболевания, онкологию, иммунодефицитные состояния, диабет, нейро-мышечные заболевания и пр.).

Клинические проявления коронавирусной инфекции дифференцируются в зависимости от возраста ребенка. У новорожденных (от 0 до 4 недель), заразившихся от матерей, заболевание, как правило, протекает бессимптомно, либо с небольшим подъемом температуры тела. Вместе с тем, в медицинской практике описываются такие симптомы, как "стонущее дыхание", апноэ, кашель, тахикардия, слабое сосание, вялость, вздутие живота. Чаще всего тяжелое течение заболевания у новорожденных отмечается в случае недоношенности, родовых травм, дисплазии легких, при пороках развития [239, 241].

У детей первого года жизни SARS-CoV-2 протекает тяжелее, чем у новорожденных и у детей других возрастных групп. Основными проявлениями заболевания являются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта - диарея, вздутие и боль в животе, периодические приступы рвоты. Может отмечаться подъем температуры, сухой кашель, раздувание крыльев носа, сухость слизистых. Тяжелая форма чаще сопровождается поражением нижних дыхательных путей с гипоксией разной степени и обезвоживанием.

Коронавирусная инфекция у детей дошкольного возраста (от 1 до 5 лет) может протекать с резким подъемом температуры, повышенной плаксивостью, вялостью ребенка, изменениями настроения. Могут отмечаться слабость, легкое покашливание, потеря аппетита, боль в горле, заложенность носа, боль в груди, затрудненное дыхание, расстройства со стороны ЖКТ. Основную опасность у этой группы детей составляет мультисистемный воспалительный синдром (ДМВС) - (multisystem inflammatory syndrome in children или PMIS - Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome), детский синдром гипервоспаления или гипервоспалительный шок у детей [242, 243, 248]. Он, как правило, развивается через 1 - 6 недель после острой фазы болезни. Данный синдром проявляется резким повышением температуры (выше 38 градусов), конъюктивитом, склеритом, пятнистой и/или папулезной сыпью, увеличением лимфоузлов, отеками ладоней и стоп. ДМВС может привести к поражению ЖКТ, развитию кардиологических, почечных, гематологических проблем, поражению ЦНС, легких. Следует отметить, что данный синдром может проявляться у детей и других возрастных групп [242].

COVID-19 у детей от 7 до 12 лет протекает по типу ОРВИ - боли в горле, заложенность носа, кашель, подъем температуры от 37 до 38 градусов. У более старших детей может появиться боль в мышцах, конъюктивит, головная боль, снижение аппетита.

У детей старше 12 лет чаще встречается классическая картина коронавирусной инфекции. Может развиться интенсивный сухой кашель, отмечается боль в горле, насморк, потеря обоняния и вкуса, головная и мышечная боль и пр. Опасность представляют подростки с диагностированными ранее заболеваниями сердца по развитию миокардита [244 - 247]. Выздоровление обычно наступает в течение 1 - 2 недель, но может затягиваться на более длительный срок. Дети и подростки подвержены развитию синдрома посттравматического стресса. Основные психологические расстройства ассоциированы не столько с воздействием самой инфекции, сколько с реакцией ребенка на ситуацию госпитализации в связи с COVID-19: с одной стороны, нахождение ребенка в стационаре без постоянного сопровождения родных, а с другой - стрессогенные условия пребывания в стационаре инфекционного профиля (смена привычного режима, питания; ограничение свободного пространства; ограничение физической активности и т.д.). Проявления психологических расстройств, связанных со стационарным лечением COVID-19: расстройство поведения и эмоций (повышенная возбудимость, частый беспричинный плач, частое непослушание и конфликтное поведение, отгороженность или замкнутость, подавленное настроение), тревога, страхи, нарушение сна (трудности засыпания и поддержания сна, инверсия сна), психосоматические расстройства (дыхательный невроз, термоневроз, учащенные позывы к мочеиспусканиям, энурез, изменение частоты стула, панические атаки и пр.) [143].