14.4. Медицинская реабилитация детей в соматическом/инфекционном отделении (1 этап)

Реабилитация ребенка после стабилизации состояния, уменьшения дыхательной недостаточности продолжается в специализированном отделении (инфекционный стационар либо отделение детского круглосуточного стационара, имеющего перепрофилированные койки под COVID-19). После перевода ребенка из реанимации необходимо продолжить восстановление функций бронхолегочной, сердечно-сосудистой, пищеварительной системы, устранить трофические, метаболические, нейромышечные, вегетативные, психические расстройства, когнитивную недостаточность. Задачи медицинской реабилитации схожи со взрослыми, но различаются в том, что коррекция психоэмоционального статуса проводится не только ребенку, но и родителям.

Позиционирование проводится у всех детей, находящихся на постельном режиме. Используются те же укладки, что и в отделении реанимации и интенсивной терапии. Проводится чередование положения на спине, на боку, на животе через 20 - максимум 60 минут в течение дня. Использование валиков для придания положения облегчает работу основной дыхательной мускулатуры.

По мере расширения двигательного режима позиционирование может расширяться - дренажные положения заменяются на лечебные положения для обучения управляемому дыханию и положению для отведения мокроты [159].

Дети с проблемами мобильности должны быть позиционированы в соответствии с уровнем двигательных возможностей в целях профилактики иммобилизационного синдрома, улучшения бронхиального клиренса.

Дети, находящиеся на палатном режиме, сразу могут использовать лечебные положения тела для обучения управляемому дыханию. При повышенном отделении мокроты можно использовать положения для помощи откашливания.

Дыхательную гимнастику (ДГ) следует продолжать после перевода ребенка из отделения реанимации. Это будет способствовать увеличению подвижности грудной клетки и экскурсии диафрагмы; усилению эвакуации слизи из легочных альвеол и бронхиол в бронхи более высокого порядка и трахею, чтобы мокрота не скапливалась в базальных сегментах легких; повышению эластичности легочной ткани; более быстрому улучшению физического состояния ребенка. При сухом непродуктивном кашле, либо его отсутствии, дыхательная гимнастика должна быть направлена на профилактику дыхательных осложнений гипостатического положения и обучение подавлению кашлевого раздражения при неэффективном кашле [159].

Комментарии: применяются упражнения динамической дыхательной гимнастики в доступных исходных положениях. Вначале рекомендуется использовать горизонтальные исходные положения (лежа на спине, лежа на боку, на животе). По мере расширения двигательных возможностей можно включать вертикальные исходные положения (полусидя, сидя, стоя у опоры, стоя без опоры).

Дыхательная гимнастика дифференцируется по возрасту и тяжести состояния ребенка. Для детей первого года жизни используются методики и техники, аналогичные применяемым в отделении реанимации, но с включением новых (вертикальных) исходных положений. Детям в возрасте 1 - 3 года в комплекс ДГ включается контактная дыхательная гимнастика 2 - 3 раза в день и легкий ручной вибрационный массаж грудной клетки с целью мягкой стимуляции межреберных мышц и дренажной функции 2 - 3 раза в день.

Специалисты по ЛФК/физиотерапии должны научить родителей приемам контактной ДГ и вибрационного массажа с целью продолжения в домашних условиях после выписки из стационара. Наиболее важным является разъяснение адекватной дозировки/нагрузки (направлению воздействия, силе сжатия грудной клетки, продолжительности и кратности). Самостоятельное выполнение возможно только после обучения.

Детям в возрасте 3 - 7 лет в комплекс упражнений входит чередование дренажных с лечебными положениями для улучшения откашливания, а также ДГ, которая проводится в игровой форме: упражнение "ветерок", упражнения со звуковым компонентом, содержащим рычащие, шипящие, свистящие согласные и открытые гласные [158]. Необходимо помнить, что детям (особенно в возрасте 3 лет) требуется частое переключение внимания, и игры могут часто перестраиваться. Заболевший ребенок быстро истощается и начинает капризничать. Успешным можно считать занятие продолжительностью от 5 до 15 минут. Если активность длилась меньше 10 минут, можно провести дыхательную гимнастику контактным способом, а в случае постоянного отказа - пассивную суставную мобилизацию для плечевого пояса и верхних конечностей.

Для детей в возрасте от 7 до 17 лет комплекс ДГ дифференцируется в зависимости от тяжести состояния ребенка. При среднетяжелой форме заболевания в комплекс включаются специальные упражнения динамической ДГ: упражнение 4 - 7 - 8 по Andrew Weil, M.D.; дыхание в координации CLT Sprinter (вариант А - и.п. полусидя; вариант Б - и.п. лежа на правом боку); дыхание в координации CLT Skater (Вариант А и Б - аналогично), между которыми включается активный отдых. При тяжелой форме заболевания проводится модифицированный комплекс специальных упражнений динамической ДГ [55]. В период улучшения самочувствия проводятся специальные статические и динамические дыхательные упражнения или упражнения аутогенного дренажа. Упражнения в варианте А применяются, если оценка субъективного состояния по шкале Борга более 13 баллов, но менее 19. Упражнения в варианте Б выполняются при оценке по шкале Борга от 11 до 13 баллов. При оценке меньше 11 баллов выполняются оба варианта по одному подходу. Перерыв между упражнениями рекомендуется делать до восстановления частоты дыхания или SpO₂ при его значимом изменении до уровня покоя. Если оценка субъективного состояния превышает 19 баллов, следует проводить занятие активно-пассивным методом. Если ребенку тяжело скоординировать свои движения, то специальные упражнения могут сочетаться с общеразвивающими [159].

При проведении дыхательных упражнений необходимо обращать внимание на состояние ребенка и контролировать появление стоп-сигналов.

Для увеличения эластичности и мобильности грудной клетки рекомендовано проводить мобилизацию плечевого пояса и верхних конечностей путем использования лечебной гимнастики; миофасциального релиза основных мышечных групп грудной клетки (2 раза в день).

Необходимо продолжать контроль толерантности к физической нагрузке [160].

В комплексной медицинской реабилитации детей с COVID-19, осложненной пневмонией, для улучшения дренажной функции бронхов, усиления регионального крово- и лимфообращения, рассасывания воспалительной инфильтрации в легких, показан классический массаж грудной клетки с использованием мягких приемов вибрации курсом 8 - 10 процедур. У детей грудного и младшего возраста для облегчения удаления мокроты может проводиться клопфмассаж.

Комментарии: при проведении клопфмассажа ребенок лежит на спине, ладони массажиста принимают форму "лодочки", проводится мягкое воздействие на верхние отделы передней поверхности грудной клетки (над областью сосков) до появления глубокого и спокойного дыхания в течение 3 - 5 минут. Затем ребенок переворачивается на живот и проводится такое же воздействие на надлопаточные области справа и слева в течение 3 - 5 минут. Результатом массажа является откашливание мокроты. Общее время воздействия 6 - 10 мин в зависимости от возраста ребенка. На курс - 8 - 10 процедур. Необходимо строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима при проведении массажа.

У всех детей в профильном отделении стационара с COVID-19 должен быть оценен нутритивный статус и индекс массы тела. При выявлении нутритивной недостаточности следует проводить сбалансированную нутритивную коррекцию с использованием перорального питания, сипинга, питания через назогастральный зонд или стому, либо парентерального питания в соответствии с показаниями. Питание должно подбираться индивидуально с учетом соматического состояния, уровня физической активности, переносимости питания и возраста ребенка [99]. Необходимо соблюдать данные ранее в ОРИТ рекомендации по питанию. Значимое внимание на раннем реабилитационном этапе необходимо уделять сбалансированному по макро- и микронутриентному составу рациона с обязательным включением фруктов, овощей, продуктов, содержащих омега3 НЖК и дотацией витамина D3.

Требования к проведению процедур аппаратной физиотерапии в комплексном лечении детей с COVID-19, осложненной пневмонией, после уменьшения симптомов интоксикации и нормализации температуры тела такие же, как и в ОРИТ. На данном этапе дополнительно рекомендуются следующие методы аппаратной физиотерапии:

Сверхвысокочастотная терапия дециметровыми волнами (ДМВ-терапия). Применяется у детей с 2 лет. Оказывает выраженное противовоспалительное, рассасывающее, бактериостатичекое, бронхолитическое, гипокоагулирующее действие.

Комментарии: применяется на проекцию пораженных участков легких и на проекцию корней легких в дозировке 2 - 10 Вт по 5 - 10 минут на поле в зависимости от возраста, на курс - 6 - 10 процедур.

Индуктотермия (назначается с 4-летнего возраста) с целью воздействия на очаги легочных инфильтратов, бактериостатического и противовоспалительного действия.

Комментарии: применяется на проекцию очагов поражения в слаботепловой дозировке, ежедневно, на курс - 7 - 8 процедур.

УВЧ-индуктотермия - метод выбора, так как может применяться у детей с первых дней жизни и оказывает выраженное противовоспалительное, рассасывающее, бактериостатическое действие.

Комментарии: применяется на проекцию очагов поражения в дозировке 10 - 20 Вт по 8 - 10 минут, ежедневно, на курс - 7 - 8 процедур.

Использование небулайзеров для ингаляционной терапии (бронхолитиков, спазмолитиков и пр.) при COVID-19 на первом этапе реабилитации не рекомендуется, поскольку это увеличивает риск аэрозолизации и передачи инфекции медицинским работникам, находящимся в непосредственной близости к пациенту. Предпочтительно использовать индивидуальные дозированные ингаляторы или спейсеры [161]. Применение УФО у детей с COVID-19 также не рекомендуется, так как провоцирует высыпания на коже по типу Кавасаки-подобного синдрома.

Психолого-психиатрическое сопровождение ребенка и родителей обязательны на первом этапе реабилитации, так как на фоне заболевания COVID-19 нередко развивается синдром посттравматического стресса. При выявлении психических нарушений в виде эмоционально-мотивационной и поведенческой нестабильности, нарушения сна, когнитивной недостаточности и других расстройств, необходимо проводить консультации психиатра и/или медицинского психолога мудьтидисциплинарной реабилитационной команды с целью оценки психического состояния и определения задач по психиатрическому, психологическому сопровождению, вопросам нейрофармакотерапевтической коррекции.

Для каждого ребенка с сопровождающим родителем или другим законным представителем должны использоваться беседы или познавательные игры с информированием об общих особенностях инфекции, ее течении у ребенка, плане обследования и лечения. Низкая информированность о болезни, плане и деталях лечения, прогнозе являются одной из причин родительского стресса, что отражается на психологическом состоянии ребенка.

Методами контроля эффективности реабилитации на I этапе являются:

- оценка SpO₂, ЧСС, ЧД, АД в покое, при физической нагрузке и в периоде восстановления после нагрузки;

- оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга;

- оценка силы мышц по шкале MRC;

- оценка тревожности и депрессии по шкале явной тревожности для детей (CMAS), методике определения уровня личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина (State-Trait Anxiety Inventory - STAI), дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге в адаптации Т.И. Балашовой (Приложение 11);

- оценка качества жизни по результатам международного опросника качества жизни Ped's QL (базовый опросник).

Выписка ребенка из стационара проводится при полной стабилизации состояния, нормализации температуры, купирования симптомов дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, нормализации функции желудочно-кишечного тракта и пр. При выписке из стационара следует обследовать ребенка с COVID-19 на наличие типичных для данной инфекции нарушений функционирования, для определения потребности в последующей медицинской реабилитации.