|
N вопроса
|
Вопросы
|
Варианты ответа
|
|
1
|
Отмечаете ли Вы у себя повышение температуры?
|
Да, Нет
|
|
2
|
Беспокоит ли Вас общая слабость?
|
Да, Нет
|
|
3
|
Отмечаете ли Вы ухудшение зрения, боль или жжение в глазах?
|
Да, Нет
|
|
4
|
Имеется ли у Вас боль в ухе, снижение слуха или шум в ушах?
|
Да, Нет
|
|
5
|
Беспокоит ли Вас насморк или заложенность носа в межпростудный период?
|
Да, Нет
|
|
6
|
Страдаете ли Вы аллергическими реакциями?
|
Да, Нет
|
|
7
|
Жалуетесь ли Вы на сердцебиение и/или боль в грудной клетке?
|
Да, Нет
|
|
8
|
Отмечаете ли Вы появление отеков на ногах?
|
Да, Нет
|
|
9
|
Снижен ли у Вас аппетит?
|
Да, Нет
|
|
10
|
Похудели ли Вы за последние 3 месяца на 5 кг и более? (без диеты)
|
Да, Нет
|
|
11
|
Беспокоят ли Вас затруднения при глотании, изжога?
|
Да, Нет
|
|
12
|
Беспокоят ли Вас тошнота или рвота?
|
Да, Нет
|
|
13
|
Беспокоят ли Вас боли в животе?
|
Да, Нет
|
|
14
|
Беспокоят ли Вас нарушения функции кишечника (поносы, запоры, боль при дефекации)?
|
Да, Нет
|
|
15
|
Беспокоят ли Вас проблемы с мочеиспусканием (боль при мочеиспускании, частые позывы)?
|
Да, Нет
|
|
16
|
Для женщин: отмечаете ли Вы нарушение менструального цикла?
|
Да, Нет
|
|
17
|
Беспокоят ли Вас боли в суставах, мышцах, шее или спине?
|
Да, Нет
|
|
18
|
Бывают ли у Вас эпизоды потери сознания или судорожные приступы?
|
Да, Нет
|
|
19
|
Отмечаете ли Вы онемение или слабость в конечностях?
|
Да, Нет
|
|
20
|
Беспокоит ли Вас головная боль? (периодически или постоянно)
|
Да, Нет
|
|
21
|
Отмечаете ли Вы снижение памяти?
|
Да, Нет
|
|
22
|
Беспокоит ли Вас бессонница или сонливость в течение дня?
|
Да, Нет
|
|
23
|
Отмечают ли родственники у Вас громкий храп во сне или остановки дыхания?
|
Да, Нет
|
|
24
|
Отмечаете ли Вы повышенную тревогу или пониженное настроение?
|
Да, Нет
|
|
25
|
Переносили ли Вы операции или травмы? Какие?
|
Да, Нет
|
|
26
|
Проходите ли Вы ежегодную диспансеризацию?
|
Да, Нет
|
|
27
|
Укажите, пожалуйста, год последней диспансеризации
|
Год
|
|
28
|
Выявлялось ли у Вас повышенное артериальное давление?
|
Да, Нет
|
|
29
|
Выявлялся ли у Вас повышенный уровень холестерина в крови?
|
Да, Нет
|
|
30
|
Выявлялся ли у Вас повышенный уровень глюкозы в крови?
|
Да, Нет
|
|
31
|
Выявлялся ли у Вас: избыточная масса тела?
|
Да, Нет
|
|
32
|
Контактируете ли Вы с вредными факторами на работе или дома?
|
Да, Нет
|
|
33
|
Подвергались ли Вы воздействию табачного дыма (пассивному табакокурению)?
|
Да, Нет
|