3.1.3 Выбор методов немедикаментозного лечения

- Рекомендуется при организации лечения пациентов с пагубным употреблением использовать методы психотерапии с эмпирически доказанной эффективностью для повышения эффективности психотерапевтического лечения [66; 67; 85; 88; 94 - 97; 125; 128; 181; 251 - 254; 260].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: несмотря на большое количество существующих эмпирически обоснованных методов психотерапии и их примерно одинаковую эффективность в лечении наркологических заболеваний, при терапии ПУ оптимальным является использование одного либо нескольких из нижерекомендованных методов психотерапии и/или психологического консультирования в кратко- (1 - 12 сеансов) и среднесрочном формате (12 - 24 сеанса):

- МИ и МП (от 1 до 12 сеансов); и

- Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) (не менее 3 сеансов); и/или

- Поведенческие тренинги навыков (не менее 1 - 3 сеансов); и/или

- Тренинг навыков осознанности (не менее 1 - 3 сеансов); и/или

- Тренинг навыков самоконтроля (не менее 1 - 3 сеансов).

В случае необходимости либо по желанию пациента и/или его родственников к указанным методам может добавляться семейное консультирование и/или психотерапия.

Общий перечень основных и вспомогательных методов с эмпирически доказанной эффективностью в лечении пациентов с ПУ, а также их краткую характеристику смотрите в Приложениях А3-6, А3-9 - 12.

- Рекомендуется обязательное проведение одного сеанса краткосрочной психотерапевтической интервенции длительностью от 15 до 60 минут при обращении пациента, имеющего признаки пагубного употребления, в лечебное учреждение общего либо наркологического профиля для сокращения вреда, наносимого пагубным употреблением, и профилактики формирования синдрома зависимости [66; 257 - 262].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Данная интервенция может преследовать следующие взаимодополняющие цели:

1. Психодиагностическая оценка тяжести злоупотребления ПАВ и пагубного употребления;

2. Коррекция употребления ПАВ с пагубными последствиями;

3. Формирование мотивации на начало лечения;

4. Усиление собственной мотивации к лечению, имеющейся у пациента;

5. Усиление мотивации к лечению пациента у родственников, сопровождающих пациента и получивших возможность присутствовать на сеансе (участвовать в отдельном сеансе) с разрешения пациента.

Длительность КИ зависит от ее вида и навыков предоставляющего ее специалиста.

КИ включают элементы психодиагностики, мотивационного интервью и психообразования. Смысл КИ состоит в том, что даже если процент лиц, которые изменяют характер потребления веществ после одноразового вмешательства, невелик, вклад в общественное здравоохранение большого числа работников первичной медико-санитарной помощи, систематически осуществляющих это вмешательство, значителен. Виды и предлагаемый алгоритм КИ смотрите в Приложении А3-9.

- Рекомендуется использовать принципы и техники мотивационного интервью в психотерапии пациентов с пагубным употреблением на первом-втором сеансах, независимо от основного выбранного метода психотерапии, в диагностических и интервенционных целях [99; 152; 185; 263 - 266].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Элементы МИ включаются уже в психодиагностический сеанс для стимулирования формирования терапевтического альянса и получения максимально возможного количества информации, которое пациент предоставляет в духе сотрудничества. Таким образом, МИ на начальных этапах (1 - 2 сеанс) используется в диагностических целях; для формирования либо подкрепления мотивации личности к лечению; усиления терапевтического альянса; формирования первичного плана психотерапии. Подробное описание МИ смотри в Приложениях А3-6 и А3-9 - 10.

- Рекомендуется использовать мотивационное интервью и мотивационную психотерапию как основной метод психотерапии всех пациентов с пагубным употреблением [185; 263; 267 - 275].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Психотерапия пациентов с ПУ может основываться исключительно на применении МИ и МП. В случае, если специалист считает нужным использование других методов психотерапии, диагностические сеансы с использованием МИ проводятся, как минимум, 1 раз - в середине психотерапии либо ближе к завершению (предпоследний сеанс). По результатам диагностики изменений уровня мотивации и готовности к изменениям проводится коррекция ПП и ИПП.

- Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой психотерапии всем пациентам с пагубным употреблением психоактивных веществ для коррекции выявленных когнитивно-поведенческих дефицитов и нарушений в эмоциональной сфере, поддерживающих модели пагубного употребления психоактивных веществ [95; 105; 251; 276 - 275].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Цели, задачи и методы КПТ определяются в соответствии с потребностями конкретного пациента. Показания к проведению КПТ у пациентов с ПУ включают нижеперечисленные состояния, но не ограничиваются ими:

- Выраженные когнитивные дефициты (искажения мышления), приводящие к употреблению ПАВ;

- Выраженная алекситимия;

- Дефициты социального интеллекта и эмпатии;

- Выраженная анозогнозия;

- Дефициты навыков межличностного общения;

- Дефициты навыков совладания со стрессом;

- Выраженный тревожный и/или депрессивный аффект;

- Выраженное импульсивное поведение;

- Низкий комплаенс к проводимому лечению.

Смотрите более подробную информацию о КПТ в Приложении А3-11.

- Рекомендуется проведение тренинга навыков осознанности для пациентов, имеющих выраженную импульсивность, дефициты исполнительного контроля и эмоциональной регуляции, для формирования здоровых навыков реагирования и совладания с психоэмоциональным стрессом и влечениями [116 - 118; 121; 306; 307].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется проведение тренинга навыков самоконтроля для пациентов, имеющих выраженную импульсивность и дефициты исполнительного контроля, для формирования здоровых навыков реагирования и совладания с психоэмоциональным стрессом и влечениями [122 - 124; 288 - 291].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Цели, задачи и методы ТНС определяются в соответствии с потребностями конкретного пациента. Смотрите более подробную информацию в Приложении А3-11.