9. Краткосрочные психотерапевтические интервенции

Краткосрочная интервенция (КИ) - специфическая лечебная стратегия, имеющая целью помочь индивиду прекратить или сократить (реже) употребление психоактивных веществ. КИ при ПУ направлены на снижение потребления ПАВ, уменьшение причиняемого привычным потреблением вреда и профилактику формирования СЗ.

Прагматической целью КИ может быть как снижение потребления, так и достижение полной трезвости от ПАВ, в случаях, когда это обусловлено значимыми причинами (беременность, прием лекарственных препаратов). Специалист должен быть уверен, что сделал все возможное для мотивирования к полной трезвости на этапе согласия на тот или иной вариант лечения, и что употребление даже "малых доз" ПАВ у лиц с ПУ не приведет к катастрофическим и необратимым последствиям. Приглашение к участию в программах снижения потребления ПАВ должно базироваться на тщательной оценке клинических и социальных возможностей пациента с учетом основного этического требования "не навреди".

КИ, как правило, основываются на техниках мотивационного интервью (FRAMES; DARES; SAOR (Support; Ask and assess; Offer assistance; Refer); BRENDA и т.д.) и когнитивно-поведенческой терапии (4A's (Ask, Assess, Assist, Arrange), BASICS (Brief Alcohol Screening for College Students); и т.д.). Это алгоритмизированные процедуры с рядом обязательных компонентов [306 - 308]:

1. Скринингом потребления ПАВ субъектом (тесты AUDIT, CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener), ASSIST (The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test), MAST (Michigan Alcoholism Screening Test)); сравнение этого уровня с медицинскими нормами;

2. Психообразованием: предоставлением обратной связи о негативном эффекте потребляемых доз ПАВ;

3. Прямым советом прекратить/уменьшить употребление ПАВ;

4. Планированием изменений;

5. Контрольной телефонной сессией через какое-то время. Акцент ставится на мотивации к изменению поведения, связанного с приемом ПАВ; повышении уверенности пациента в возможности изменить свое поведение ("самоэффективности"), и социальной поддержке его усилий со стороны доброжелательно настроенного специалиста (и значимых фигур в окружении пациента) [329].

В КИ используется структурированная терапия короткой продолжительности (обычно 5 - 30 минут). После оценки уровня потребления пациентом ПАВ происходит информирование пациента о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления ПАВ; обсуждение факторов, стимулирующих и тормозящих употребление ПАВ; поиск факторов, способствующих воздержанию.

Чаще всего в качестве КИ используется мотивационное интервью (МИ), которое предназначено для работы с пациентами как с пагубным употреблением, так и с зависимостью от психоактивных веществ на разных этапах лечения заболевания, направлено на мотивирование пациента к отказу от ПАВ, реже к уменьшению употребления ПАВ, к следованию той или иной программе лечения, является условием достижения эффективности последующих лечебных мероприятий: фармакотерапии, психотерапии, участия в программах медицинской и социальной реабилитации (смотрите Приложение А3 - 10). Краткосрочное МИ проводится согласно следующим алгоритмам:

1. FRAMES:

- Feedback - предоставление обратной связи;

- Responsibility - формирование ответственности;

- Advice - предоставление совета;

- Menu - обсуждение "меню" (лечебных опций);

- Empathy - эмпатия;

- Self-efficacy - поддержание самоэффективности; либо

2. DARES

- Develop discrepancy - "Формируйте альтернативный взгляд";

- Avoid argumentation - "Избегайте споров";

- Roll with resistance - "Избегайте конфронтацию сопротивления";

- Express empathy - "Выражайте эмпатию"

- Support Self-efficacy - "Поддерживайте самоэффективность".

Также в качестве краткой интервенции часто используется психокоррекционная интервенция BRENDA [329; 330]. Она используется в сочетании с медикаментозным лечением. Ее могут проводить начинающие психиатры-наркологи и клинические психологи, делая акцент на приверженности лечению. Временной регламент проведения BRENDA: первый сеанс - 30 - 40 минут, последующие - 15 - 30 минут. Данная интервенция не использует стратегии когнитивно-поведенческой терапии, кроме как в интересах приверженности лечению.

Примерный алгоритм проведения психокоррекционной интервенции BRENDA:

1. Оценка всех составляющих статуса пациента - биологического, психического, психологического, социального (B - Biopsychosocial evaluation).

2. Сообщение пациенту о результатах оценки его пагубного употребления ПАВ по определенным правилам: на основании фактов, без морализаторства или осуждения, избегая конфронтации и споров, дать пациенту достаточно времени для того, чтобы осознать оценку (R - Report).

3. Эмпатия, сочувствие и сопереживание. Понимание проблемы пациента, учет и отражение его эмоционального состояния. Сотрудничество, а не конфронтация. Психологическая поддержка (E - Empathic understanding).

4. Анализ актуальных потребностей пациента. Насущные потребности, здоровье, безопасность и т.п. Приоритеты пациента в удовлетворении своих потребностей. Потребности пациента отражают взаимодействие между врачом и пациентом (N - Needs).

5. Прямые указания и советы специалиста о том, как удовлетворить актуальные потребности пациента. Анализ ресурсов пациента. Анализ ситуаций повышенного риска. Выработка стратегии достижения приоритетов пациента (D - Direct advice).

6. Оценка изменений со стороны пациента в результате советов и рекомендаций по лечению. Комплексный анализ биологических, психических, психологических и социальных показателей в динамике. Положительная обратная связь (A - Assess reaction).

Рекомендуемая дополнительная литература:

1. Агибалова Т.В., Шустов Д.И., Тучина О.Д., Мухин А.А., Гуревич Г.Л. Стратегия снижения потребления алкоголя как новая возможность в терапии алкогольной зависимости. Социальная и клиническая психиатрия. 2015; N 25 (3): С. 61 - 68.

2. Агибалова Т.В., Тучина О.Д., Шустов Д.И., Рычкова О.В. Основные методы психотерапии наркологических больных. Дифференцированное применение психотерапевтического воздействия. Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Глава 10. С. 699 - 711.

3. Крупицкий Е.М. Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины. Неврологический вестник. 2010. N 3. С. 25 - 27.

4. Миллер У., Роллник С. Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. М.: Эксмо, 2017; 544 с.

5. Шустов Д.И., Тучина О.Д. Психотерапия алкогольной зависимости. С.-Пб.: СпецЛит, 2016. 416 с.