V. Профилактика рака ануса

5.1. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов группу риска развития рака ануса составляют женщины с предраковыми заболеваниями шейки матки и МСМ.

5.2. Для профилактики рака ануса может быть использована двухэтапная система:

- первичная профилактика - это система мер по выявлению факторов риска развития рака ануса и их устранение, внедрение профилактических вакцин;

- вторичная профилактика - это анальный скрининг, т.е. обследование всех пациентов из группы риска с целью выявления и своевременного лечения предраковых изменений ануса.

5.3. Выделены основные группы риска среди ВИЧ-инфицированных женщин:

- женщины с предраковыми заболеваниями шейки матки;

- женщины с диагностированным ВПЧ ВКР в соскобе из шейки матки;

- женщины, имеющие аногенитальные контакты;

- женщины, имеющие такие жалобы, как кровотечения из прямой кишки, жжение и боль во время дефекации, зуд в области ануса.

В настоящее время национальных рекомендаций для скрининга анального рака у ВИЧ-инфицированных женщин не предложено.

5.4. Ранними проявлениями рака анального канала являются кровотечения из прямой кишки, жжение и боль во время дефекации, зуд в области ануса. Часто пациент данные клинические симптомы связывает с геморроем и не обращается за квалифицированной медицинской помощью длительное время. В ряде случаев развитие рака анального канала протекает бессимптомно. Рекомендуется включить осмотр проктолога в план наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами для решения вопроса о необходимости скрининга на анальный рак.

5.5. В качестве анального скрининга применяются следующие методы или их сочетание: цитологическое исследование соскобов с анального канала (традиционная или жидкостная цитология), метод визуальной оценки состояния эпителия анального канала (аноскопия), тестирование на НК ВПЧ ВКР (ВПЧ-тестирование).

5.6. Существует два подхода по организации скрининга анального рака:

- первый подход подразумевает ежегодное цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование соскобов, взятых с анального канала (рис. 5);

- второй подход рекомендует совмещать анальный скрининг на основе ВПЧ-теста с аноскопией, так как некоторые исследователи подчеркивают ограничения использования в анальном скрининге ПАП-теста (диагностическая чувствительность от 45 до 70%) [5, 23]. При таком подходе все видимые поражения, выявленные при аноскопии, должны быть подвергнуты биопсии для определения уровня гистологических изменений и исключения инвазивного рака. Визуальная оценка может проводиться с использованием пробы с 3 - 5% уксусной кислотой или пробы с раствором Люголя. Второй подход сокращает время проведения диагностического поиска, что важно при быстром прогрессировании неопластического процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Рис. 5. Варианты проведения анального скрининга

у ВИЧ-инфицированных женщин

5.7. Рак анального канала обычно развивается как инфильтрирующая язва со слегка приподнятыми краями. Изменить клиническую картину при аноскопии могут следующие сопутствующие заболевания:

- геморрой в фазе обострения;

- трещина заднего прохода;

- анальный свищ;

- абсцессы, в том числе развивающиеся в результате инфекций, вызванных C. trachomatis, N. gonorrhoeae;

- язвы, например, вызванные вирусом простого герпеса, и др.

При выявлении во время аноскопии у ВИЧ-инфицированной женщины одного из вышеперечисленных состояний следует рекомендовать проведение повторной аноскопии после проведения курса лечения.

5.8. Рекомендуется назначение антиретровирусной терапии (если она еще не осуществляется).

Выполнение рекомендаций по проведению анального скрининга у ВИЧ-инфицированных женщин позволяет уменьшить частоту возникновения облигатного предрака (АИН2 и АИН3) и рака ануса. Следование рекомендациям уменьшает финансовые затраты и трудозатраты при проведении скрининга онкологической патологии у ВИЧ-инфицированных женщин и существенно сокращает смертность от рака ануса.

Прогнозы развития заболеваний папилломавирусной этиологии у ВИЧ-инфицированных женщин менее благоприятны, чем у женщин в общей популяции. Риски, которые создает вирус папилломы человека для женщин, усиливаются рисками, возникающими от ВИЧ-инфекции. Необходимо проводить профилактические мероприятия по выявлению предраковых заболеваний шейки матки и РШМ именно в группе ВИЧ-инфицированных женщин.

Эффективность профилактических мероприятий зависит от широты охвата населения (не менее 70%), то есть от осведомленности и мотивированности женщин. Недостаточная информированность ВИЧ-инфицированных женщин о роли ВПЧ ВКР в развитии РШМ снижает количество обращений в женские консультации для прохождения цервикального скрининга.