Приложение N 12. Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям (Форма)

____________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________

____________________________________________

от _________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

гражданина(-ан)

____________________________________________

____________________________________________

проживающего(-их) по адресу ________________

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей)

на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить

с находящимися на учете сведениями о детях,

соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы), ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N ________________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо

в случае обращения обоих супругов)

Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N ________________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе _____________________ ребенка/детей

(количество детей)

(ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления

(удочерения)/опеки(попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со

сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства,

федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения

родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в

анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных

данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью,

ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в

государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,

согласен(-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях

ознакомлен(-а/-ы).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете

(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей,

обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче

ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"__" __________ 20__ г. ___________________

(подпись(и)

____________________