Приложение N 9. Продление направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей (Форма)

Бланк органа, выдавшего директору (главному врачу)

направление ____________________________________________

______________________ (наименование медицинской организации,

(адрес и телефон) организации для детей-сирот и детей,

от "__" _____ 20__ г. N _____ оставшихся без попечения родителей)

____________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

руководителя организации)

Продление направления на посещение ребенка,

оставшегося без попечения родителей

В связи с _____________________________________________________________

(указывается причина, по которой гражданин не смог посетить

___________________________________________________________________________

ребенка в установленный срок)

срок действия направления от "__" _____________ 20__ г. N ______, выданного

гражданам

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) граждан)

на посещение ______________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка, дата его рождения)

продлевается на ______ дней по "__" _______ 20__ г. включительно.

_____________________ _____________ _________________________________

(Должность) (подпись) (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

М.П.