Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол _______________ Дата рождения _________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _______________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Зарегистрированного по адресу _____________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающего по адресу ____________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) (при наличии) __________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид документа)

серия _________ номер _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном

(попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем

- для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами

территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства)

подготовлено: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа)

дата __________________ номер ____________________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _________